Sarcoma dei tessuti molli

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari che derivano dalla trasformazione maligna delle cellule dei cosiddetti tessuti molli dell'organismo: muscoli, tessuti connettivi, vasi sanguigni e linfatici, nervi, legamenti e tessuto adiposo. Sono noti almeno 50 sottotipi di sarcomi dei tessuti molli.

I sarcomi dei tessuti molli possono localizzarsi praticamente in tutti i distretti corporei. In circa due casi su tre questi tumori si formano a livello degli arti o del tronco superficiale, negli altri casi interessano la testa, il collo, gli organi interni (tra cui l’utero) o internamente il tronco (principalmente il retroperitoneo, ovvero la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo).

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari. Esistono alcune forme di sarcoma più comuni, tipiche dell'età pediatrica: il rabdomiosarcoma, per esempio, colpisce ogni anno 4-7 bambini su un milione (di età inferiore ai 15 anni). In generale si osservano tre picchi di incidenza: nell’infanzia, nell’età giovane adulta (18-30 anni) e tra gli anziani (oltre i 65 anni).

Negli adulti i sarcomi dei tessuti molli colpiscono circa 5 persone ogni 100.000 e rappresentano l’1 per cento dei tumori maligni. Secondo le stime dell’Associazione italiana registro tumori (AIRTUM), nel 2020 erano attesi circa 2.300 casi, di cui 1.400 tra gli uomini e poco più di 900 tra le donne.

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi dipende dall’aggressività della malattia e da quanto è tempestiva la diagnosi; considerando tutti gli stadi di gravità si attesta sul 55 per cento circa.

Vista la varietà di forme tumorali conosciute sotto il nome di sarcomi dei tessuti molli è difficile identificare fattori di rischio comuni a tutti questi tipi di cancro.

Tra i possibili fattori di rischio vi sono l'esposizione a radiazioni, anche per precedenti radioterapie (questo accadeva soprattutto in passato, data la maggiore intensità delle radiazioni utilizzate, mentre oggi è possibile calibrare meglio la cura); a sostanze chimiche (cloruro di vinile, diossina e alcuni pesticidi); e ad agenti virali (HBV e HHV8 nel sarcoma di Kaposi).

È stata inoltre riscontrata una certa tendenza alla familiarità, anche se poco frequente, in particolare in associazione a malattie di origine genetica come la neurofibromatosi (caratterizzata dalla formazione di tumori benigni della pelle che nel 5 per cento circa dei casi possono trasformarsi in maligni); la poliposi adenomatosa familiare (FAP, caratterizzata dalla formazione di polipi a livello dell'intestino); la sindrome di Li-Fraumeni (che predispone a diversi tipi di tumore); e il retinoblastoma (una forma di tumore infantile dell’occhio che è associata anche allo sviluppo di sarcomi).

Tra i fattori di rischio per i sarcomi dei vasi linfatici vi è anche la rimozione chirurgica dei linfonodi e l’accumulo di linfa a livello di un determinato distretto corporeo, una condizione clinica detta linfedema.

I sarcomi si differenziano in base all'aspetto morfologico delle cellule tumorali e alla loro somiglianza con i relativi tessuti normali.

• Tumori a differenziazione adiposa: vengono chiamati lipomi se si tratta di forme benigne senza possibilità di evoluzione maligna. I liposarcomi sono invece neoplasie maligne con un diverso spettro di aggressività e possono avere origine dovunque nell’organismo ci sia del tessuto adiposo (grasso), anche se la forma più comune si presenta in genere nel retroperitoneo, la parte posteriore della cavità addominale. È più frequente nelle persone tra i 50 e i 65 anni. I lipomi sono 300 volte più frequenti dei liposarcomi.
• Tumori a differenziazione muscolare: i leiomiomi sono tumori benigni del tessuto muscolare liscio (frequenti, per esempio, a livello dell'utero), senza propensione alla trasformazione in neoplasia maligna, mentre i leiomiosarcomi sono i relativi tumori maligni. I rabdomiosarcomi si formano più spesso nella muscolatura striata a livello delle braccia e delle gambe e sono più frequenti nei bambini che negli adulti.
• Tumori a differenziazione nervosa: i nervi possono essere sede di formazioni tumorali. Le forme benigne prendono il nome di neurofibromi, schwannomi o neurinomi a seconda del tipo di cellule coinvolte; le forme più aggressive sono i tumori maligni delle guaine nervose periferiche (MPNST, o schwannoma maligno). Nei pazienti affetti da neurofibromatosi esiste il rischio che neurofibromi plessiformi degenerino in forme maligne. Questo non succede o succede solo eccezionalmente nelle forme sporadiche, non associate alla sindrome. Vi sono poi i tumori di Ewing, che contengono diversi tessuti, tra cui anche quelli nervosi (vedi la scheda sui tumori di Ewing). Si tratta di neoplasie che originano da tessuti embrionali rimasti nell’organismo e sono molto rari nell’età adulta.
• Tumori di tipo vascolare: emangiomi e linfangiomi sono le forme benigne che originano rispettivamente dai vasi sanguigni e da quelli linfatici; angiosarcomi e linfangiosarcomi sono le relative forme maligne. Si sviluppano più spesso in parti del corpo sottoposte a radiazioni (per esempio per precedenti forme tumorali). Anche altre forme di sarcoma, come il leiomiosarcoma, possono avere origine vascolare. L'emangioendotelioma è un tumore meno aggressivo dell'angiosarcoma, ma comunque maligno. Si sviluppa in genere all'interno degli organi, come il fegato o i polmoni o le ossa, e può essere multicentrico e avere un andamento indolente anche per molti anni.
• Sarcoma di Kaposi: tumore formato da cellule simili a quelle che rivestono i vasi sanguigni. Il trattamento del sarcoma di Kaposi, soprattutto nella sua forma sporadica, si differenzia da quello dei sarcomi dei tessuti molli (vedi la scheda sul sarcoma di Kaposi).
• Tumore desmoide (o fibromatosi aggressiva tipo desmoide): tumore intermedio che può crescere anche in maniera cospicua fino a invadere i tessuti vicini, anche se spesso questa crescita si stabilizza e in un consistente numero di casi può regredire spontaneamente. Può essere associato, nella sua forma di origine genetica, alla sindrome di Gardner (una variante della poliposi adenomatosa familiare).
• Dermatofibrosarcoma protuberans: tumore a bassa malignità che si forma a livello della cute, in genere sul tronco o sugli arti; se rimosso chirurgicamente in maniera adeguata non recidiva praticamente mai, a meno che non contenga una componente fibrosarcomatosa.
• Tumore desmoplastico a piccole cellule: sarcoma raro che colpisce adolescenti e giovani adulti quasi esclusivamente di sesso maschile, localizzato più spesso nell’addome e con prognosi particolarmente infausta.
• Tumori originati da tessuti non identificabili: i sarcomi sinoviali rappresentano circa il 10 per cento di tutti i sarcomi dei tessuti molli; sono forme più frequenti nei giovani adulti, ma possono svilupparsi anche in età pediatrica. Rappresentano il tipo di sarcoma in cui la chemioterapia è più efficace. I sarcomi indifferenziati sono tra le forme ad alto rischio più frequenti e tendono a interessare principalmente gli adulti tra i 50 ed i 60 anni; si trattano anch’essi con chemioterapia, radioterapia e chirurgia. Il sarcoma a cellule chiare, una rara forma di sarcoma, si sviluppa a livello dei tendini e può essere confuso, talvolta, con il melanoma, con il quale condivide caratteristiche morfologiche e molecolari. Esiste poi una lunga lista di forme rare e peculiari, come il sarcoma alveolare delle parti molli, il condrosarcoma mixoide extrascheletrico, il sarcoma fibromixoide a basso grado, il fibrosarcoma epitelioide sclerosante ecc.

Appartengono ai sarcomi dei tessuti molli anche i tumori stromali gastrointestinali (indicati con la sigla GIST, dall'inglese gastroIntestinal stromal tumors), neoplasie rare che si possono sviluppare lungo tutto il tratto gastrointestinale (vedi la scheda sui tumori stromali gastrointestinali – GIST).

Quando i sarcomi si formano a livello degli arti, è facile notare la presenza di rigonfiamenti che crescono nel giro di qualche settimana o di qualche mese al massimo e che, in genere, non sono dolorosi, a meno che non originino o abbiano stretti rapporti con strutture nervose.

Quando i sarcomi si sviluppano nell’addome i sintomi possono essere molto più vaghi e aspecifici, come calo di peso, mancanza di appetito e stanchezza. In alcuni casi si nota un rigonfiamento addominale. Raramente possono ostruire il passaggio delle feci provocando blocchi intestinali, indurre sanguinamenti dal tratto gastrointestinale o dare edemi degli arti inferiori. Poiché i sintomi sono così generici, la diagnosi dei sarcomi retroperitoneali e viscerali è spesso tardiva.

Non si può prevenire la formazione dei sarcomi, se non evitando di esporsi a fattori di rischio noti, quando ciò è fattibile.

Negli individui con una sindrome ereditaria che predispone allo sviluppo di sarcomi non è possibile, data la variabilità delle forme, ricorrere a screening per la diagnosi precoce, ma è importante un esame attento e tempestivo di eventuali rigonfiamenti o noduli che dovessero apparire sulla superficie corporea.

Il sarcoma viene diagnosticato con l’aiuto della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (RM). Queste tecniche di diagnostica per immagini consentono di identificare una massa di tessuto abnorme. Ecografia e TC consentono di effettuare biopsie per verificare con l’esame istologico la natura del tessuto prelevato. Le radiografie classiche sono in genere poco utili, tranne che per le forme polmonari. La PET è un esame di seconda scelta ed è usata soprattutto per identificare eventuali metastasi in casi selezionati.

In generale il riscontro di una tumefazione dei tessuti molli dal diametro di almeno 5 cm nei tessuti superficiali e di almeno 3 cm nei tessuti profondi deve fare sospettare la presenza di un sarcoma dei tessuti molli. Anche un ematoma spontaneo in un paziente che non assume anticoagulanti deve essere considerato sospetto. In queste situazioni è opportuno che il paziente venga indirizzato a un centro di riferimento specializzato per i sarcomi dei tessuti molli, che si faccia carico di approfondire l'iter diagnostico e terapeutico.

La prognosi dei pazienti con sarcoma dipende essenzialmente dalla dimensione del tumore al momento della diagnosi, dalla sua sede (superficiale o profonda rispetto alla fascia muscolare), dal grado istologico (si distinguono sarcomi a basso grado e ad alto grado di malignità) e dal tipo istologico. Nella metà dei pazienti con sarcomi dei tessuti molli la malattia si presenta o diventa metastatica. La principale sede di metastasi è il polmone. In caso di malattia metastatica la sopravvivenza è generalmente di circa 12 mesi.

La chirurgia costituisce il cardine del trattamento delle forme in fase localizzata. Obiettivo dell’intervento chirurgico è asportare completamente il tessuto tumorale circondato da una porzione di tessuto sano, al fine di diminuire al massimo il rischio di recidive di malattia. Questo approccio può avere conseguenze per la funzionalità degli arti quando il sarcoma è localizzato in questa sede, e per questo richiede che i chirurghi abbiano una significativa esperienza in modo da recidere completamente il tumore limitando al massimo la perdita di funzione. I progressi delle tecniche chirurgiche consentono oggi di risparmiare nervi, vasi e gruppi muscolari (per esempio con ricostruzioni nervose e trasposizioni tendinee). La chirurgia viene integrata con trattamenti di tipo chemioterapico e radioterapico, spesso proposti prima della chirurgia nei casi ad alto rischio di recidiva o di perdita di funzione, per migliorare l’efficacia della chirurgia stessa e permettere di ricorrere alla chirurgia conservativa.

Quando la sede può essere irradiata, la radioterapia ha un ruolo importante in questi tumori, soprattutto nei casi in cui vi sia un obiettivo di risparmio dei tessuti circostanti per motivi funzionali, in quanto ha dimostrato di ridurre del 50 per cento circa il rischio di ricadute locali di malattia.

La chemioterapia viene usata nei sarcomi dei tessuti molli in fase localizzata al fine di diminuire il rischio di metastasi. L'efficacia di tale trattamento è limitata ai casi ad alto rischio e viene perciò effettuata dopo aver valutato con il paziente i possibili vantaggi e gli effetti collaterali. Oggi sono disponibili sistemi di calcolo del rischio per il singolo individuo, basati su calcoli statistici e disponibili anche in modalità “user friendly” tramite app. Per i sarcomi degli arti localmente avanzati esiste la possibilità di effettuare una chemioterapia regionale, isolando la circolazione sanguigna dell'arto colpito dalla malattia in modo che la chemioterapia raggiunga solo il distretto malato e non tutto l'organismo; si tratta di una tecnica limitata a casi particolari, che non può essere applicata con frequenza e che si pratica esclusivamente in centri di riferimento per i sarcomi e i trattamenti loco-regionali. La chemioterapia è l’approccio terapeutico standard nei casi di malattia metastatica. Nei pazienti in cui la malattia è progredita nonostante la chemioterapia è anche possibile utilizzare un farmaco a bersaglio molecolare (il pazopanib) che interferisce con la formazione dei nuovi vasi sanguigni di cui il tumore ha bisogno per crescere.

In alcuni casi selezionati di malattia metastatica è possibile combinare la chemioterapia ad alte dosi con un trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, al fine di rimpiazzare le cellule immunitarie ed ematologiche distrutte dalla terapia medica. Questo approccio ha aumentato molto la sopravvivenza media dei pazienti con sarcoma, specie nell'infanzia e nella prima età adulta.

Il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli pediatrici differisce in maniera sostanziale da quello dei sarcomi dei tessuti molli dell'adulto: in generale nei sarcomi pediatrici è più estensivo l’utilizzo della chemioterapia in aggiunta alla chirurgia, e inoltre gli schemi farmacologici utilizzati prevedono farmaci differenti.