Sarcoma di Kaposi

Il sarcoma di Kaposi è un tumore che prende origine dalle cellule che ricoprono l’interno dei vasi sanguigni o linfatici (cellule endoteliali) e può manifestarsi nella cute, nelle mucose (per esempio all’interno della bocca) e negli organi interni (come il lungo il tratto digestivo a livello dello stomaco e dell’intestino).

La crescita incontrollata delle cellule endoteliali genera la comparsa di lesioni sotto forma di macchie rosso-violacee a livello della pelle. Tali lesioni di solito non danno sintomi particolari, ma possono mutare fino a trasformarsi in veri e propri noduli. Il primo a descrivere questo tumore fu l’ungherese Moritz Kaposi nella seconda metà dell’Ottocento e da lui prende il nome la malattia.

Il sarcoma di Kaposi è un tumore piuttosto raro, tuttavia l’incidenza è elevata nelle regioni del bacino del Mediterraneo come l’Italia e secondo le stime più recenti presenta una incidenza stimata di 1,58 per 100.000 abitanti ogni anno. Rappresenta circa lo 0,2 per cento di tutti i tumori diagnosticati negli uomini e lo 0,1 per cento di quelli diagnosticati nelle donne. Si stima che il rapporto uomo-donna in Italia sia di 2 a 1, ma l’incidenza, cioè il numero di nuovi casi in un anno, aumenta con il crescere dell’età e varia notevolmente tra le aree geografiche della penisola, con un’incidenza maggiore nel Sud e nelle isole. Qui è particolarmente presente un tipo di Herpes virus, denominato HHV8 (human herpes virus 8), che causa il sarcoma di Kaposi.

Dal momento che il virus HHV8 (un membro della famiglia degli Herpes virus) è ritenuto indispensabile per l’insorgenza del sarcoma di Kaposi, le persone infettate da questo virus sono più a rischio di sviluppare tale tumore. Il virus da solo però non basta la maggior parte delle volte, dato che non tutte le persone infette vanno incontro anche a sarcoma di Kaposi. Complice della trasformazione in senso tumorale è un sistema immunitario debole. Anche per questo motivo, hanno maggiori probabilità di ammalarsi coloro che si sottopongono a terapie immunosoppressive, ovvero che abbassano le difese immunitarie, per motivi come un trapianto, o le persone affette da malattie o infezioni che indeboliscono il sistema immunitario, come l’infezione da HIV e l’AIDS conclamato.

Il sarcoma di Kaposi è associato all’infezione da HHV8 (noto anche come Herpes virus del sarcoma di Kaposi o KSHV) e contro questo virus al momento non sono disponibili vaccini. Per prevenire questo tipo di tumore è importante evitare i comportamenti (come i rapporti sessuali non protetti) che aumentano il rischio di contrarre l’infezione da HIV, a sua volta causa di indebolimento delle difese immunitarie.

È comunque molto difficile mettere in atto strategie di prevenzione efficaci dal momento che, a oggi, non sono ancora del tutto chiari i meccanismi che portano allo sviluppo del sarcoma di Kaposi dopo l’infezione da HHV8, virus che circola nella popolazione generale e si diffonde facilmente attraverso la saliva.

A differenza degli altri tipi di tumori, che vengono in genere divisi in sottogruppi sulla base delle caratteristiche delle cellule maligne, il sarcoma di Kaposi viene classificato partendo dal tipo di popolazione colpita e in base a tale classificazione si distinguono questi principali tipi di tumore:

• epidemico (o legato ad AIDS). Si manifesta tipicamente nelle persone già infettate con il virus dell’HIV e con un sistema immunitario indebolito dalla malattia. L’incidenza del sarcoma di Kaposi epidemico è diminuita in tutto il mondo dopo il 1995, con l’introduzione della terapia antiretrovirale per la cura dell’HIV;
• classico (o mediterraneo). Colpisce soprattutto gli anziani originari delle regioni del Mediterraneo (per esempio la Sardegna), dell’Europa dell’Est e del Medio Oriente, aree nelle quali l’infezione da HHV8 è piuttosto diffusa, e risulta più comune negli uomini che nelle donne. Il rischio di sarcoma di Kaposi aumenta significativamente nei maschi che fanno sesso con i maschi (MSM), dove la circolazione di HHV8 sembra pure essere aumentata;
• endemico (o africano). Riguarda le popolazioni dell'Africa equatoriale, dove l’infezione da HHV8 è molto diffusa, e colpisce spesso persone di età inferiore a 40 anni. In parallelo alla diffusione dell’AIDS nel continente africano è aumentato anche il numero di sarcomi di Kaposi epidemici;
• iatrogeno (o associato a trapianto). Si riscontra in persone sottoposte a trapianto di organo. Questi particolari pazienti seguono terapie che riducono le difese immunitarie allo scopo di contrastare il rigetto del nuovo organo. Le basse difese danno il via libera a molti agenti patogeni, tra cui il virus HHV8, e aumentano il rischio di sarcoma di Kaposi.

Il segno identificativo del sarcoma di Kaposi è rappresentato da lesioni cutanee, macchie rosso-violacee che si possono presentare piatte senza sollevamento della zona circostante, piatte ma leggermente sollevate o come noduli. Le lesioni appaiono spesso sul viso o sulle gambe ma si possono formare anche in altre parti del corpo. Nei maschi anziani colpiti dalla variante classica in genere le lesioni si manifestano sulle dita dei piedi e sugli arti inferiori, mentre nella forma epidemica del tumore dapprima compaiono nella parte superiore del corpo e sulle mucose per poi diffondersi e ricoprire ampie aree della pelle.

Molto spesso le lesioni non danno sintomi, ma a volte possono causare prurito soprattutto alle gambe, alla regione dell’inguine e attorno agli occhi. I sintomi variano comunque a seconda della posizione e della gravità delle lesioni: quelle del cavo orale, presenti soprattutto sul palato e sulle gengive, possono causare problemi nel nutrirsi o nel parlare, mentre la malattia presente a livello gastrointestinale può portare a malassorbimento dei nutrienti o a pericolose ostruzioni. In effetti, se il tumore si sviluppa a livello degli organi interni le conseguenze possono essere anche molto gravi e i sintomi variano a seconda dell’organo interessato: sanguinamento e in alcuni casi conseguente anemia se il tumore è nel tratto digestivo, difficoltà respiratorie se colpisce i polmoni, eccetera.

Se compaiono sintomi che possono far pensare al sarcoma di Kaposi, come le lesioni rossastre sulla pelle o sulle mucose, è di primaria importanza rivolgersi a un dermatologo che si preoccuperà di effettuare una visita completa e accurata e di raccogliere informazioni sulla storia clinica, cioè sulla presenza di eventuali altre malattie, sugli interventi chirurgici ai quali ci si è sottoposti in passato, sulle abitudini sessuali e su altri fattori che possono esporre al rischio di infezione da virus HHV8 o HIV.

La biopsia resta comunque l’esame fondamentale per diagnosticare con certezza un sarcoma di Kaposi. Si preleva un piccolo campione di tessuto a livello della lesione sospetta e lo si analizza al microscopio alla ricerca di cellule tumorali. Per capire se il sarcoma ha colpito i polmoni, viene effettuata in genere una radiografia o una tomografia computerizzata (TC) del torace ed eventualmente anche una broncoscopia, che permette di guardare, grazie a una speciale sonda, all’interno del polmone e di prelevare campioni di tessuto da analizzare in seguito al microscopio. L’endoscopia gastrointestinale viene utilizzata invece per verificare la presenza di sarcoma nell’intestino: anche in questo caso si utilizza una sonda o speciali telecamere da ingerire, grandi quanto una pillola.

Definire lo stadio di un tumore significa capire quanto il tumore è diffuso e in quali organi, ed è un’operazione essenziale anche per scegliere il successivo trattamento. Al momento non esiste un sistema ufficiale per la stadiazione di tutti i tipi di sarcoma di Kaposi, ma soprattutto per il sarcoma legato all’AIDS molti medici utilizzano quello dell’AIDS Clinical Trials Group, che prende in considerazione 3 fattori:

• estensione del tumore (T);
• stato del sistema immunitario (I) sulla base del numero di cellule CD4 presenti nel sangue;
• presenza di malattie sistemiche (S).

Questo sistema si differenzia da quelli tipici utilizzati per i tumori e che analizzano estensione del tumore (T), lo stato dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M) perché nel sarcoma di Kaposi legato all’AIDS l’estensione e la diffusione del tumore sono strettamente condizionati da altri problemi legati all’infezione da HIV e in particolare al ridotto funzionamento del sistema immunitario. Da questo punto di vista, il numero delle cellule CD4 è uno degli indici dell’andamento dell’infezione e della residua efficacia delle difese dato che sono le cellule del sistema immunitario infettate dall’HIV.

La terapia più adatta per il sarcoma di Kaposi dipende dal tipo di sarcoma, dal numero, dalla posizione e dalle dimensioni delle lesioni. La scelta va fatta anche in considerazione dello stato dell’infezione da HIV e delle condizioni del sistema immunitario. Nei pazienti con sarcoma di Kaposi è innanzitutto molto importante curare le carenze a livello del sistema immunitario o eventuali infezioni legate proprio all’efficacia ridotta delle difese. In alcuni casi le terapie antiretrovirali, utilizzate dai pazienti per tenere sotto controllo il virus HIV, rappresentano il trattamento più efficace anche per il tumore, mentre nelle persone che hanno affrontato un trapianto può essere utile diminuire o cambiare i farmaci antirigetto che riducono le difese immunitarie.

In certi casi, soprattutto in presenza di poche lesioni della pelle localizzate in zone molto esposte come per esempio il viso, si scelgono terapie locali, applicate direttamente sulla lesione. Una di queste terapie si basa sulla criochirurgia o su chirurgia laser che distrugge le lesioni. Un’altra è la chemioterapia intralesionale, che consiste nell’iniezione di una piccola dose di chemioterapico (vincristina) direttamente nella lesione. Un’altra ancora è l’elettrochemioterapia, con cui ai pazienti viene somministrato uno speciale farmaco, in genere un chemioterapico e, grazie alla successiva apposizione di impulsi elettrici direttamente sulle lesioni, il farmaco riesce a penetrare in concentrazioni terapeutiche, distruggendo le cellule tumorali in maniera selettiva.

La chirurgia può essere utile nel caso in cui le lesioni da rimuovere siano poche e di piccole dimensioni. Viene utilizzata soprattutto per poter effettuare l’esame istologico delle lesioni e permettere una diagnosi certa del sarcoma di Kaposi. Colorazioni speciali di immunoistochimica possono inoltre permettere l’individuazione del virus HHV8 sulle lesioni e confermarne la diagnosi. La chemioterapia sistemica, che raggiunge cioè tutti i distretti del corpo, trova indicazione nei casi in cui le lesioni di sarcoma di Kaposi sono presenti sia sulla cute sia negli organi interni (polmone, intestino, stomaco, linfonodi). Prevede soprattutto l’utilizzo di farmaci che appartengono al gruppo delle antracicline, utilizzati anche per altri tipi di tumori (come tumore del seno o linfomi). In particolare, si possono utilizzare le antracicline liposomiali, farmaci nei quali l’antraciclina è racchiusa in una speciale sfera, il liposoma, che aiuta la molecola a raggiungere il tumore e riduce gli effetti collaterali. Spesso i pazienti trattati con chemioterapia mostrano miglioramenti, anche se la malattia non scompare del tutto: è possibile a volte interrompere momentaneamente il trattamento che è particolarmente pesante per il sistema immunitario, già debilitato in molti dei pazienti con sarcoma di Kaposi.

Da alcuni anni sono in studio farmaci immunomodulanti, in grado di aiutare il sistema immunitario di una persona a riconoscere e distruggere le cellule tumorali in maniera più efficace. Sono inoltre in fase di studio e sperimentazione anche nuovi approcci terapeutici per il sarcoma di Kaposi, tra cui le cosiddette terapie a bersaglio molecolare, che aiutano il sistema immunitario ad attaccare le cellule del tumore. Inoltre, sono oggetto di approfondimenti quelle che utilizzano, per esempio, farmaci che bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni, farmaci già in uso per altri tipi di tumore, farmaci immunoterapici, nuovi vaccini e combinazioni di farmaci antivirali (in grado, cioè, di bloccare i virus) e molecole che hanno come bersaglio HHV8.