Linfoma della cute

Il linfoma cutaneo è un tumore del sistema linfatico che si origina nella pelle a partire da cellule del sistema immunitario, chiamate linfociti. Queste cellule hanno un ruolo fondamentale nelle difese dell'organismo e sono presenti principalmente negli organi linfoidi (i linfonodi, la milza e il midollo osseo dove nascono). Inoltre si trovano nel sangue, nel tubo digerente e anche in molti altri organi, inclusa la pelle. Il linfoma cutaneo fa parte dei cosiddetti linfomi non-Hodgkin.

Non è facile ottenere dati precisi sulla diffusione del linfoma cutaneo, mentre è più semplice conoscere l’incidenza dell’insieme dei linfomi non-Hodgkin.

Secondo le stime di AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori) ogni anno in Italia vengono diagnosticati poco più di 8.300 nuovi casi di linfoma non-Hodgkin tra gli uomini e più di 6.200 tra le donne, mentre i decessi causati da questo tipo di tumore si avvicinano a 2.500, equamente suddivisi tra i due sessi.

Da studi epidemiologici condotti in altri Paesi, si stima un'incidenza del 5 per cento di tutti i linfomi non-Hodgkin (quindi poco più di 500 casi l'anno in Italia).

Le cause che portano allo sviluppo del linfoma cutaneo non sono ancora del tutto note. Di certo, un sistema immunitario che non funziona al meglio rappresenta un rischio per l'insorgenza di questo tipo di tumore e anche di altri linfomi non-Hodgkin. Per questo motivo la probabilità di avere un linfoma cutaneo è più elevata in persone con sindromi da immunodeficienza, come l'AIDS, oppure in persone che sono state sottoposte a un trapianto d'organo e trattati con farmaci antirigetto. Anche le infezioni possono aumentare il rischio di linfoma cutaneo, in particolare quelle da HIV (il virus che causa l'AIDS) o da Borrelia, un batterio che in alcune regioni d'Europa è risultato associato a questo tipo di tumore. Tra i fattori di rischio non modificabili della forma cutanea, sono l'età e il genere: il tumore infatti si sviluppa soprattutto in persone tra i 50 e i 60 anni e sono colpiti con maggior frequenza gli uomini rispetto alle donne.

Medici e ricercatori stanno studiando i linfomi cutanei anche dal punto di vista molecolare e genetico per cercare di individuare i geni e le mutazioni coinvolti nello sviluppo della malattia che potrebbero diventare i bersagli di nuovi farmaci.

I linfomi sono in genere suddivisi in due grandi gruppi, i linfomi di Hodgkin (dal nome del medico che per primo li descrisse) e i linfomi non-Hodgkin. Queste malattie si differenziano per l'aspetto delle cellule al microscopio, il decorso della malattia, la capacità di diffondersi nell'organismo e la risposta al trattamento. Come detto sopra, tutti i linfomi della cute appartengono al gruppo dei linfomi non-Hodgkin, ma non è affatto semplice classificarli in modo preciso, perché ne esistono diverse varianti e perché si tratta di tumori non molto frequenti. Il metodo di classificazione più recente è quello proposto nel 2016 dalla WHO (World Health Organization). La classificazione dei linfomi si basa sull'aspetto delle cellule al microscopio, sulla presenza di particolari proteine sulle cellule tumorali e sulla accurata correlazione con i caratteri clinici.

La prima suddivisione dei linfomi cutanei si basa comunque sull'identificazione del tipo di linfociti coinvolti: esistono infatti linfomi cutanei a cellule T, che coinvolgono i linfociti T, cellule che difendono l’organismo dai microrganismi attaccandoli direttamente o producendo sostanze come le citochine che aiutano a sconfiggerli, e linfomi cutanei a cellule B, le cellule responsabili della produzione degli anticorpi.

La micosi fungoide, il più conosciuto tipo di linfoma a cellule T, è la forma più diffusa di linfoma cutaneo e rappresenta più del 50 per cento di tutti i linfomi della pelle. In alcuni casi la malattia può evolvere e trasformarsi in sindrome di Sézary, che in realtà rappresenta un linfoma a cellule T distinto: può, infatti, svilupparsi e presentarsi indipendentemente dalla micosi fungoide. Tra i linfomi a cellule T si incontrano anche: il linfoma cutaneo primitivo a grandi cellule T anaplastiche e la papulosi linfomatoide; tra i tumori a cellule B, i più comuni, sebbene meno frequenti, sono: il linfoma primitivo cutaneo a cellule B della zona marginale, il linfoma primitivo cutaneo centro follicolare; ancora meno comune è il linfoma primitivo cutaneo diffuso a grandi cellule B.

In linea teorica, scoprire la presenza di un linfoma cutaneo dovrebbe essere piuttosto facile, dal momento che la malattia colpisce la pelle, un organo ben esposto e facile da controllare. La presentazione può essere, però, estremamente eterogenea: una chiazza rossastra spesso associata a prurito, un nodulo che può presentarsi anche sotto la pelle oppure un'ulcera. Non esiste sempre un rapporto certo tra il tipo di lesione iniziale e il tipo di linfoma.

Talvolta queste lesioni possono essere scambiate per una diversa patologia della pelle, come un eczema o un'infezione, e il linfoma può non essere riconosciuto subito. Ecco perché è importante rivolgersi al proprio medico e allo specialista nel caso di lesioni della pelle che si manifestano improvvisamente e che non se ne vanno o che cominciano a estendersi. Inoltre è buona norma tornare dal medico se dopo una prima diagnosi con relativa terapia non si notano miglioramenti.

Accanto ai segni sulla pelle, in alcuni rari casi il linfoma cutaneo può provocare sintomi generali ("sistemici") come febbre, perdita di peso, aumento della sudorazione soprattutto di notte e forte prurito.

Per la maggior parte dei linfomi cutanei non è possibile identificare con certezza i fattori causali e per questo non esistono al momento strategie di prevenzione efficaci. L'unico consiglio di prevenzione utile è cercare di mantenere sempre in forma il proprio sistema immunitario, evitando comportamenti che espongono al rischio di infezioni pericolose come quella da HIV.

Il primo passo verso la diagnosi è, in presenza di una lesione sospetta sulla cute, una visita dal proprio medico di base e dal dermatologo il quale, dopo aver valutato attentamente la storia familiare, i sintomi e, dopo aver effettuato una visita approfondita della pelle e dei linfonodi, deciderà come procedere.

La biopsia rappresenta l'esame più utile a ottenere una diagnosi certa di linfoma cutaneo: si preleva un piccolo campione di pelle della regione sospetta e lo si analizza al microscopio. A volte la biopsia è utilizzata per determinare se e quanto il linfoma della pelle si sia diffuso anche in altri organi. In questi casi si prelevano i linfonodi sospetti, talvolta il midollo osseo o, molto più raramente, il liquido cerebrospinale. La forma delle cellule e le caratteristiche del tessuto prelevato sono in genere sufficienti a stabilire se il tumore è davvero presente, ma non per capire di che tipo di linfoma si tratta.

Una diagnosi più completa è possibile grazie a esami di laboratorio che permettono di identificare specifici marcatori presenti sulla membrana delle cellule tumorali o gli eventuali cambiamenti in geni e cromosomi, nonché il numero e il tipo di cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianche e piastrine) o la funzionalità di fegato e reni, che possono risultare alterati in caso di tumore. L'ultimo passo per completare la diagnosi è rappresentato da esami strumentali, specialmente la TAC (tomografia computerizzata) e la PET (tomografia a emissione di positroni) che servono a determinare con precisione quanto il linfoma è diffuso.

Una volta diagnosticato un linfoma della pelle, si assegna alla malattia uno "stadio" che descrive quanto essa è diffusa nell'organismo. Più alto è lo stadio, più esteso è il linfoma. Per i linfomi cutanei vengono utilizzati due diversi sistemi di stadiazione: uno per la micosi fungoide e la sindrome di Sézary e uno per tutte le altre forme della malattia.

La stadiazione delle prime due forme si basa fondamentalmente su quattro criteri: T (tumor; descrive la quantità di pelle interessata dal linfoma), N (nodes, descrive l'estensione del linfoma nei linfonodi), M (metastasis; dice se il linfoma è esteso ad altri organi) e B (blood, indica la presenza di cellule di linfoma nel sangue). Le diverse combinazioni di questi criteri determinano lo stadio della malattia da I a IV.

Per la stadiazione di tutti gli altri linfomi cutanei si utilizza solo la categoria T al momento della diagnosi, mentre le categorie N e M sono usate solo nel caso in cui il tumore si ripresenti dopo un primo trattamento. Se al momento della diagnosi sono coinvolti anche i linfonodi, si procede invece con i criteri di stadiazione dei linfomi non-Hodgkin.

Le opzioni a disposizione sono diverse a seconda del tipo di linfoma diagnosticato e dello stadio di malattia. Spesso il trattamento iniziale del linfoma cutaneo è di tipo locale, ci si limita cioè a trattare l'area del corpo interessata dalla malattia. I trattamenti comprendono: la chirurgia, utilizzata solo nel caso in cui il tumore sia limitato a una o poche lesioni piccole e facilmente asportabili; la radioterapia che uccide le cellule tumorali utilizzando radiazioni ionizzanti, oppure, in particolari tipi di linfomi, la fototerapia che raggiunge lo stesso obiettivo anti-tumorale utilizzando la luce ultravioletta (raggi UV); i trattamenti topici, cioè creme, unguenti e gel da applicare direttamente sulla pelle e che possono contenere diversi principi attivi come corticosteroidi, chemioterapici, retinoidi (farmaci derivati dalla vitamina A) o farmaci immunomodulatori (che spingono il sistema immunitario a reagire contro il tumore).

Se il linfoma è particolarmente aggressivo o in stadio avanzato, si può optare per un trattamento sistemico, diretto cioè all'intero organismo, come la chemioterapia o la fotoferesi, una procedura durante la quale i linfociti - incluse le cellule tumorali - vengono separati dal resto del sangue e trattati prima con un farmaco che li rende sensibili agli UV e poi con raggi UVA che li uccidono selettivamente. Una volta effettuato il trattamento, i linfociti vengono nuovamente immessi nel circolo sanguigno insieme alle altre componenti del sangue.

Oggi esiste anche la possibilità di curare il linfoma cutaneo con i farmaci a bersaglio molecolare, ad esempio il rituximab e altri, che colpiscono un bersaglio mirato presente sulle cellule tumorali, danneggiando meno possibile quelle sane o che attivano una risposta immunitaria contro il linfoma (interferone).

Infine, se il tumore non risponde ai precedenti trattamenti, si può prendere in considerazione il trapianto di cellule staminali provenienti da midollo osseo di donatore compatibile oppure autologo. In quest'ultimo caso, le cellule sono prelevate dal paziente stesso e selezionate attentamente prima del trapianto, per evitare che siano portatrici delle mutazioni cancerogene.