Farmaco-prevenzione

La farmaco-prevenzione consiste nell'impiego di medicinali, vitamine o altre sostanze in grado di ridurre il rischio di sviluppare una o più malattie.

Sebbene alcune di questi approcci siano molto promettenti, nessuno di loro allo stato attuale può sostituire uno stile di vita sano. L'idea è di integrare tali sostanze con la dieta e l'attività fisica nelle persone a maggior rischio di ammalarsi di cancro.

Il nome "farmaco-prevenzione" è impreciso dal momento che, oltre ai veri e propri farmaci, possono essere utilizzati anche oligoelementi, sali minerali o vitamine. Anche "chemio-prevenzione", un altro termine impiegato per definirla, può trarre in inganno, dal momento che potrebbe richiamare la chemioterapia. Per questo recentemente si è proposto di definirla semplicemente terapia preventiva.

L'idea della terapia preventiva attraverso farmaci o altre sostanze attive non è nuova.

In cardiologia il suo uso è ben consolidato nelle persone con fattori di rischio: l'aspirina a basse dosi nelle persone che hanno fattori di rischio cardiovascolari, o i farmaci che abbassano la pressione sanguigna o il colesterolo, vengono assunti da milioni di persone per ridurre la probabilità di un infarto o un ictus. Anche la terapia dell'osteoporosi non è altro che una prevenzione delle fratture ossee nei soggetti con un fattore di rischio (ridotta densità ossea, osteopenia o osteoporosi).

Ora si sta cercando di applicare questo approccio anche al cancro: la terapia preventiva è allo studio per evitare sia lo sviluppo di un cancro in persone ancora sane ma ad aumentato rischio (prevenzione primaria), sia una nuova malattia tumorale in chi ne ha già avuto una o ha avuto una pre-cancerosi. In questo caso si tratta di prevenzione secondaria.

Recenti studi epidemiologici e di laboratorio indicano che farmaci preventivi per altre malattie, come l'aspirina o l'antidiabetico metformina, potrebbero essere utili anche per prevenire lo sviluppo delle metastasi in persone con un tumore in remissione. In questo caso si tratta di prevenzione terziaria.

La farmaco-prevenzione è un trattamento somministrato a persone sane che hanno un rischio aumentato di sviluppare il cancro. Per questo le caratteristiche della terapia devono essere ben precise:

• Il farmaco deve aver dimostrato di ridurre il rischio di uno o più tipi di cancro abbastanza frequenti da giustificare il trattamento su grandi numeri di individui;
• deve essere sicuro e provocare effetti collaterali minimi, tali da poter essere facilmente controbilanciati dal beneficio che ci si attende;
• deve avere un costo accessibile.

Non ancora. Il consumo regolare di frutta e verdura all'interno di uno stile alimentare sano sembra in grado di prevenire diverse forme tumorali contrastando i processi ossidativi che avvengono nelle cellule e favoriscono il cancro. La dieta non può però essere considerata una forma di farmaco-prevenzione perché a oggi non siamo ancora in grado di identificare con precisione quali siano le sostanze preventive che la caratterizzano.

La domanda che si sono posti in questi anni i ricercatori è se sia possibile estrarre vitamine, minerali e oligoelementi da frutta, verdura e altre piante, allo scopo di riprodurre tali sostanze in laboratorio e farne dei prodotti analoghi ai farmaci.

Si è tentato con le pillole di vitamine, che però si sono dimostrate poco efficaci per prevenire i tumori. Sono in corso studi con la vitamina D che sembrano molto promettenti per la prevenzione del cancro del colon. Altre sostanze vegetali che possono essere assunte con l'alimentazione (quali ad esempio il tè verde, la curcuma, il mirtillo) sono attualmente in fase di studio all'interno di studi clinici.

A oggi l'unico uso consolidato di terapia preventiva è nel tumore al seno. Da anni il tamoxifene, un medicinale appartenente alla classe dei "modulatori selettivi del recettore degli estrogeni" (SERM) è impiegato come prevenzione secondaria in donne che hanno già avuto un tumore al seno. Il trattamento riduce infatti la probabilità che la malattia possa ricomparire nella stessa mammella (se è stata effettuata una chirurgia conservativa) o in quella controlaterale.

L'efficacia di queste molecole deriva dal fatto che in quasi quattro tumori al seno su cinque la crescita è legata alla presenza dei recettori per gli ormoni estrogeni: il tamoxifene "inganna" i recettori sulla superficie delle cellule assumendo per così dire le sembianze degli estrogeni, senza però produrre gli stessi effetti.

Per il tamoxifene e gli altri recettori degli estrogeni negli ultimi anni si è affermato un nuovo utilizzo: la prevenzione primaria del cancro al seno nelle donne sane, ma a maggior rischio di sviluppare la malattia.

Nel 2013 è stata pubblicata una metanalisi, cioè una valutazione combinata di più studi sullo stesso argomento, che ha preso in considerazione più di 80.000 donne che hanno partecipato a sperimentazioni cliniche, tra cui oltre 5.000 donne italiane. La ricerca ha permesso di concludere che il tamoxifene e gli altri modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, assunti da donne sane ma a maggior rischio di sviluppare il cancro al seno, riducono il rischio di ammalarsi del 40%. Inoltre gli effetti del trattamento preventivo si mantengono negli anni successivi.

Per questa ragione, la Food and Drug Administration (FDA), l'agenzia statunitense responsabile del controllo su alimentazione e farmaci, ha approvato l'uso del tamoxifene e dell'analogo raloxifene per la prevenzione primaria nelle donne ad alto rischio di sviluppare tumore al seno. Il rischio è statodefinito diversi anni fa con il modello di Gail, uno strumento interattivo progettato da scienziati del National Cancer Institute e dal National Surgical Adjuvant Breast e Bowel Project (NSABP) per stimare il rischio di una donna di sviluppare il cancro al seno invasivo. All'agenzia americana ha fatto seguito anche il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), l'organismo che determina le scelte del servizio sanitario inglese in fatto di terapie da fornire ai cittadini. Il NICE ha consigliato che il trattamento sia offerto a tutte le donne ad alto rischio, definito il questo caso da un diverso algoritmo, il modello di Tyrer-Cuzick.

Altri farmaci che agiscono sui meccanismi di regolazione ormonale, in particolare l'exemestane e l'anastrozolo, sono allo studio e se i risultati saranno positivi in futuro potrebbero essere utilizzati come alternative agli attuali farmaci preventivi.

L'aspirina è uno dei farmaci più usati al mondo, non solo per le proprietà antinfiammatorie, ma anche per la capacità di prevenire la formazione di coaguli nei vasi sanguigni che possono dare origine a ictus o infarto.

Negli ultimi anni, in diversi studi, si è osservato che i pazienti che assumevano aspirina avevano minori probabilità di ammalarsi di cancro, in particolare dell'intestino e dell'apparato digerente, ma anche di tumori del polmone, del seno e della prostata.

Un'analisi recente basata su tutte le evidenze finora disponibili suggerisce che l'uso di aspirina a dose cardiologica (75-100 mg al dì) presa per 10 anni in un uomo sano di 55 anni previene la morte in 2 persone su 100, soprattutto per l'effetto antitumorale. Da qui è nato l'interesse a comprendere gli effetti dell'aspirina per la prevenzione dei tumori. A questo scopo si stanno realizzando diverse sperimentazioni cliniche in tutto il mondo (anche in Italia con lo studio Aida - Adiuvant Intervention with Daily Aspirin nel cancro del colon dopo intervento chirurgico per ridurre il rischio di metastasi). Si comincia inoltre a comprendere meglio il meccanismo attraverso cui l'acido acetilsalicilico è in grado di ridurre la probabilità che chi lo assume sviluppi tumori.

In particolare, sembra che a svolgere un ruolo decisivo sia la capacità dell'acido acetilsalicilico di impedire alle piastrine di "aggregarsi" interno alla cellula tumorale circolante. Le cellule tumorali usano diverse tecniche per sfuggire al controllo del sistema immunitario e una di queste consiste nel "rivestirsi" di piastrine: ciò consente a tali cellule di circolare liberamente nel flusso sanguigno e allo stesso tempo di attecchire ai vasi sanguigni, sfuggendo alle cellule della sorveglianza immunologica.

Riducendo le capacità delle piastrine di attecchire, l'aspirina impedisce questo fenomeno. E probabilmente è proprio per questo che uno dei maggiori effetti dell'aspirina osservati finora è la prevenzione delle metastasi.

Le statine sono farmaci utilizzati da milioni di persone nel mondo per ridurre il colesterolo e così prevenire seri problemi cardiovascolari come ictus e infarto.

Negli ultimi anni in diversi studi epidemiologici si è osservato che le persone che assumono questi farmaci hanno minori probabilità di ammalarsi di tumore, in particolare di quelli del colon e della pelle. Queste osservazioni sono inoltre confermate da risultati della ricerca di base che sta chiarendo i legami tra colesterolo e cancro. A oggi sono in corso diversi studi clinici che mirano a comprendere meglio l'efficacia delle statine nella prevenzione dei tumori, ma il loro utilizzo a questo scopo, per il momento, non è ancora consigliato perché mancano le prove fornite dagli studi clinici.

Per prevenire il cancro al polmone si sta valutando l'efficacia dell'aspirina che ha mostrato un promettente effetto preventivo negli studi sugli effetti cardioprotettivi.

Inoltre è in fase di studio la budesonide, un medicinale a base di cortisone utilizzato nel trattamento dell'asma. A oggi in uno studio clinico (Cosmos) si sta studiando l'impiego di questo medicinale, sicuro e ben conosciuto, in una particolare fascia di pazienti: quelli per i quali indagini diagnostiche come la TAC spirale hanno mostrato la presenza di piccoli noduli nel polmone. Si tratta di pazienti non ancora malati e per cui non è consigliato intraprendere un trattamento, ma che sono a più alto rischio di sviluppare un adenocarcinoma, la forma più diffusa di cancro del polmone. Lo studio è in corso per valutare gli effetti a lungo termine della budesonide sui noduli precursori dell'adenocarcinoma del polmone.

L'allopurinolo è un farmaco di largo impiego usato contro la gotta. Alcuni studi hanno suggerito che possa essere efficace nel rallentare l'evoluzione dei polipi intestinali verso il cancro.

Nei pazienti affetti da gotta in terapia con allopurinolo si è osservata sia una riduzione del numero di tumori del colon, sia una minore presenza di proteine associate alla progressione da polipi a cancro. L'impiego in chemio-prevenzione necessita tuttavia di ulteriori ricerche.

La metformina è uno dei farmaci in cui sono riposte maggiori speranze per la prevenzione dei tumori. Si tratta di uno degli antidiabetici orali più conosciuti e sicuri, la cui assunzione regolare sembra essere in grado di ridurre il rischio di tumore in vari organi.

Nel caso del tumore al seno, per esempio, la metformina sembra ridurre il rischio di sviluppare la malattia del 20-30 per cento nelle donne diabetiche.

Le ragioni della sua efficacia sembrano essere connesse all'azione che esercita sul metabolismo energetico della cellule. Il legame tra quest'ultimo e il cancro è noto da tempo: per esempio è ormai appurato che la sindrome metabolica (una condizione frequente caratterizzata soprattutto da aumento del grasso addominale con sviluppo della "pancetta"), è un fattore di rischio per il cancro. Così come è sempre più chiaro il ruolo dell'insulina e di altri ormoni metabolici che possono innescare i fenomeni cellulari all'origine del cancro.

Agendo su meccanismi energetici, la metformina "mette a dieta la cellula" ed esercita quindi un ruolo protettivo nei confronti dei tumori. Su questo ruolo si stanno concentrando oggi diversi studi che presto potranno fornire indicazioni sull'opportunità o meno di usare questo farmaco per prevenire i tumori. Gli studi potranno anche chiarire in quali gruppi di persone l'impiego sarà eventualmente giustificato. È probabile che la metformina sia particolarmente utile per prevenire i tumori associati all'obesità come quello del colon, dell'utero, della mammella, del pancreas.

La finasteride e la dutasteride sono farmaci usati contro l'ipertrofia prostatica benigna, un aumento di volume della prostata connesso alla formazione di nuove cellule non cancerose.

Da tempo è stato osservato un più basso rischio di sviluppare il tumore della prostata nelle persone che assumono questo farmaco. L'osservazione ha indotto i ricercatori ad approfondire l'argomento con alcuni studi clinici. Uno di questi, pubblicato nell'agosto del 2013 sul New England Journal of Medicine, ha seguito per 18 anni quasi 20.000 persone, mostrando che l'assunzione della finasteride riduce di circa il 30 per cento il rischio di sviluppare un tumore alla prostata. Tuttavia, in quanti assumono il farmaco, è lievemente più alto il rischio che i tumori alla prostata che compaiono siano più aggressivi.

L'impiego della finasteride resta perciò ancora controverso e saranno necessari altri studi per comprendere a pieno che ruolo possa svolgere nella farmaco-prevenzione.

Intanto la ricerca si sta concentrando anche su un farmaco simile (la dutasteride) anche nei soggetti con tumori della prostata di basso grado in cui non sembra indicata una chirurgia o una radioterapia.