La mastectomia preventiva

La mastectomia profilattica (o preventiva) è l'asportazione delle due ghiandole mammarie in una donna ancora sana ma portatrice di specifiche mutazioni genetiche che comportano un aumentato rischio di sviluppare un cancro al seno. Si tratta di un’opzione da discutere attentamente con ogni paziente, tenendo conto dell’età, del rischio di ammalarsi della paziente, dei benefici attesi, dei potenziali effetti collaterali e dell’impatto psicologico. Viene presa in considerazione in tutte le principali linee guida per la prevenzione del cancro (qui per esempio quelle dell’American Society of Clinical Oncology).

Le mutazioni per cui può essere proposta la mastectomia preventiva coinvolgono principalmente i geni BRCA1 e BRCA2. Se presenti, queste mutazioni accrescono in particolare il rischio di sviluppare tumori a carico del seno e delle tube-ovaie. Inoltre, le mutazioni dei geni BRCA1 e 2 possono comportare un aumentato rischio di ammalarsi anche di altri tumori (come per esempio di tumore alla prostata e al pancreas). Il gene BRCA 1 è stato identificato all’Università di Berkeley nel 1990 e clonato nel 1994 da scienziati dell’Università dello Utah in collaborazione con la società privata Myriad Genetics; nello stesso anno i ricercatori dell’Institute for Cancer Research di Sutton, in Gran Bretagna, hanno scoperto il gene BRCA2.

Fin dalla identificazione di questi fattori di rischio ereditari, AIRC ha contribuito al sostegno di numerosi studi su questi geni e le malattie a essi associate.

I geni coinvolti sono principalmente due: il BRCA1, la cui mutazione accresce il rischio a carico del seno, e il BRCA2, che aumenta anche quello a carico delle ovaie, ma anche di tube, prostata, e di melanoma. Il primo è stato identificato all'Università dello UTAH nel 1990 e clonato nel 1994 dalla società privata Myriad Genetics; il secondo è stato scoperto nello stesso anno da Michael Stratton e Richard Wooster, dell'Institute for Cancer Research, in Gran Bretagna. Fin dalla loro prima identificazione sul finire del secolo passato, AIRC ha contribuito alla ricerca su queste forme di tumore ereditario finanziando un progetto di screening familiare diretto da Marco Pierotti presso l'Istituto nazionale tumori di Milano che, con un approccio multidisciplinare, propone anche il test genetico per l'identificazione delle forme mutate dei due geni.

Ridurre il proprio rischio di malattia tramite un’operazione chirurgica è una scelta individuale, che può essere presa dopo un’attenta e approfondita valutazione e discussione della persona coinvolta con un’équipe di professionisti. Tale équipe deve comprendere il genetista, per discutere dell’incertezza intrinseca al rischio associato alle mutazioni genetiche; il senologo e il chirurgo plastico, per chiarire sia il tipo di intervento, sia le possibilità ricostruttive; e lo psiconcologo, per discutere l’impatto che tale scelta può avere sulla psiche.

Malgrado tutte le linee guida, la scelta di ridurre il proprio rischio di malattia con un'operazione che elimina l'organo bersaglio del cancro (e spesso anche le ovaie, quando la mutazione aumenta il rischio specifico di carcinoma di questo organo, ma anche perché è necessario diminuire la quantità di ormoni femminili circolanti, possibili "fertilizzanti" per le cellule maligne) è assolutamente individuale e va presa in collaborazione con una équipe di medici che comprenda il senologo, ma anche il chirurgo plastico (che deve chiarire le possibilità ricostruttive e i limiti di queste), lo psiconcologo (per discutere gli aspetti più profondi di questa scelta) e, il genetista, che studierà l'albero genealogico della paziente e le eventuali caratteristiche individuali.

Benché solo le donne portatrici di alcune forme mutate dei geni BRCA1 e BRCA2 sono potenzialmente candidate all'intervento preventivo, tale indicazione può essere rafforzata, o viceversa ridotta, dalla compresenza o dall'assenza di altre mutazioni genetiche, anche di tipo non ereditario.

È bene sottolineare che le forme mutate di BRCA1 e BRCA2 sono rare: si stima che siano presenti nella popolazione in circa una persona su 300. Il rischio delle donne portatrici di mutazione BRCA di ammalarsi di cancro mammario nel corso della vita è di circa il 60-80 per cento, mentre per le donne della popolazione generale è di circa il 12-13 per cento. Sappiamo inoltre che altri fattori genetici e ambientali sono in grado di influire sul rischio che una donna portatrice di mutazioni BRCA si ammali di tumore al seno. Tuttavia a oggi non è possibile quantificarne l’impatto e pertanto conoscere il rischio relativo della singola paziente.

L’asportazione delle mammelle riduce di almeno il 90 per cento il rischio di ammalarsi di tumore al seno, per quanto questo non possa essere completamente azzerato.

L’oncologo medico Lucia Del Mastro parla degli esami di screening rivolti principalmente alle donne con mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2 e del test genetico rivolto alle donne con sospetta familiarità per i tumori del seno.

Per una donna che presenti mutazioni a carico dei geni BRCA1 o 2 esistono alternative alla mastectomia preventiva, nessuna delle quali abbatte però le percentuali di rischio al pari di questo intervento.

Queste sono le alternative attualmente possibili:

• Lo screening ravvicinato. Obiettivo di questa opzione è individuare il cancro al seno in fase talmente precoce da massimizzare le possibilità di guarigione. Secondo le linee guida, nelle donne con BRCA1 e/o 2 positivi è indicato iniziare a sottoporsi alla risonanza magnetica della mammella ogni anno a partire dai 30 anni. Dopo i 40 anni, oltre alla risonanza magnetica con cadenza annuale, viene raccomandata anche la mammografia.

Tuttavia è importante tenere conto del fatto che, nonostante i controlli ravvicinati, in alcuni casi i tumori della mammella si possono sviluppare nel periodo tra un controllo e l’altro. La malattia verrebbe così individuata in fase sì precoce, ma non a sufficienza da evitare la mastectomia e la chemioterapia, data l’aggressività dei tumori legati a determinate mutazioni. Inoltre è possibile che donne ad alto rischio sviluppino un cancro al seno in entrambe le mammelle, in momenti diversi.

• L'uso di farmaci. La strategia di chemoprevenzione prevede l’utilizzo di farmaci antiormonali (come il tamoxifene) ed è stata studiata anche in Italia presso l’Istituto europeo di oncologia e l’ospedale Galliera di Genova, anche grazie al contributo di AIRC. Si tratta di un’opzione che può essere di interesse per alcune donne e va discussa caso per caso con l’oncologo, in quanto comporta degli effetti collaterali. Si indaga però sulla possibilità di ridurre le dosi per provare a rendere questa strategia accessibile a un pubblico maggiore di candidate.
• Cambiamenti negli stili di vita. È noto che alcuni fattori, come un’alimentazione non equilibrata e la sedentarietà, favoriscono lo sviluppo dei tumori e che è possibile ridurre il rischio individuale agendo su di essi (questo vale per tutti e non solo per le donne portatrici di mutazioni ereditarie). Sono stati studiati anche regimi alimentari particolari che, influendo sul rilascio di insulina e quindi anche sugli equilibri ormonali, sembrano utili a ridurre il rischio di ammalarsi nelle donne geneticamente predisposte. Si tratta però di strategie ancora sperimentali, i cui dati di efficacia saranno disponibili tra qualche anno. Non è quindi possibile dire in che modo riducano la percentuale di rischio. È tuttavia consigliabile per una donna ad alto rischio adeguare le proprie abitudini e comportamenti alle raccomandazioni generali sui comportamenti e le abitudini più salutari: evitare l'alcol, mangiare in modo equilibrato, ridurre il peso corporeo se in sovrappeso e fare attività fisica tutti i giorni.