Tumori di faringe e laringe

I tumori della faringe e della laringe, assieme ai tumori di cavo orale, ghiandole salivari, cavità nasali e seni paranasali, rientrano tra i tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e fanno parte dei cosiddetti tumori della testa e del collo.

La faringe è un canale cilindrico lungo circa 15 centimetri, posto tra cavità nasale, bocca ed esofago. Consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago e il passaggio dell’aria, opportunamente umidificata e scaldata, da naso e bocca verso la trachea. La faringe è divisa in tre porzioni: nasofaringe (o rinofaringe), orofaringe e ipofaringe. L'orofaringe è la parte di faringe in continuazione con la parte posteriore della bocca; include la base della lingua, il palato molle, l'arco delle tonsille e la parte posteriore della cavità della bocca stessa. L’ipofaringe è la porzione della faringe che prosegue con l’esofago.

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio lungo circa 12 centimetri che collega la faringe con la trachea. Ha una struttura cartilaginea rivestita al suo interno da una mucosa. La parte superiore della laringe è chiusa dall'epiglottide, una valvola di cartilagine situata tra le vie aeree e digestive: quando è aperta, avviene la respirazione, quando è chiusa, avviene la deglutizione. In questo modo si evita che il cibo finisca nella trachea. La laringe ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.

L'oncologa Laura Locati parla dei tumori della laringe e della faringe e fa il punto sui progressi della ricerca su queste malattie.

Nel mondo i tumori della faringe e della laringe rappresentano il 4 per cento circa di tutte le neoplasie maligne diagnosticate negli uomini e l’1 per cento di quelle riscontrate nelle donne.

In Italia si contano circa 2.800 nuovi casi l’anno di tumore della laringe tra gli uomini e 500 tra le donne. I tumori della faringe hanno un’incidenza simile nelle donne e leggermente inferiore negli uomini, ma mortalità più elevata rispetto ai tumori della laringe; in Italia si registrano circa 2.250 nuovi casi l’anno per gli uomini e 650 per le donne.

Il tumore del nasofaringe è molto raro in Italia: ha un’incidenza annuale di 1 caso ogni 100.000 persone, con tassi più elevati nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Considerando l’insieme dei tumori del distretto testa-collo, in Italia ogni anno si registrano circa 7.500 nuovi casi tra gli uomini e 3.000 tra le donne: sono complessivamente al quinto posto delle neoplasie più diffuse. La prevalenza (cioè il numero di persone in vita alle quali è stata diagnosticata la malattia) è di oltre 100.000 casi.

I principali fattori di rischio per i tumori della laringe e della faringe sono il fumo di sigaretta e il consumo di alcol: il 90 per cento circa dei pazienti affetti da queste neoplasie fuma e beve. Fumo e alcol hanno un’azione sinergica: l’assunzione combinata di tabacco e alcol moltiplica infatti il rischio di sviluppare uno di questi tumori.

Negli ultimi vent’anni si è osservato un aumento dell'incidenza di tumori orofaringei nei giovani. È stato dimostrato che queste neoplasie non sono associate al consumo di alcol e di tabacco, ma all’infezione da Papilloma Virus (HPV, Human Papilloma Virus), lo stesso agente responsabile del cancro della cervice uterina, trasmesso in questi casi per via sessuale e in particolare con i rapporti orali. I tumori nasofaringei invece possono essere associati al virus di Epstein-Barr (EBV), l’agente patogeno che causa la mononucleosi e altre forme oncologiche come i linfomi.

L'età media alla diagnosi di un tumore della faringe è di 64 anni e il 95 per cento di questi tipi di tumori insorge dopo i 40 anni. Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni. I tumori delle vie aerodigestive superiori sono più frequenti nei maschi che nelle femmine.

Il 95 per cento dei tumori della laringe e della faringe ha origine dalle cellule epiteliali che rivestono questi organi; il restante 5 per cento, dagli altri tessuti presenti nel distretto, per esempio ghiandole (adenocarcinomi), tessuto muscolare o connettivale (sarcomi), o da tessuto linfatico (linfomi).

Nell’orofaringe possono comparire alterazioni precancerose dette leucoplachia (macchia bianca) ed eritroplachia (macchia rossa). Si tratta di lesioni a potenziale rischio di trasformazione. In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di evoluzione in un cancro (intorno al 5-10 per cento) rispetto a quelle rosse (fino al 70 per cento). Solo la biopsia, cioè il prelievo con esame istologico di una parte della lesione, permette di valutare l'entità del rischio di trasformazione tumorale (displasia lieve, media o severa) ovvero la presenza di una lesione già neoplastica (carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo).

I sintomi di un tumore maligno alla faringe o alla laringe sono spesso subdoli e non sempre specifici; variano a seconda della sede e dell’estensione della massa tumorale. Per esempio, i sintomi più frequenti dei tumori della laringe sono un abbassamento di voce immotivato e persistente (per più di due settimane) con variazione del timbro vocale, dolore (talvolta irradiato all’orecchio) e difficoltà nella deglutizione, oppure gonfiore dei linfonodi (adenopatia) del collo. I tumori della base della lingua e dell'epiglottide danno una vaga sensazione persistente di corpo estraneo, a volte accompagnato da un dolore irradiato all'orecchio (otalgia riflessa), o si manifestano direttamente con l’ingrossamento dei linfonodi del collo. Per tali motivi, mentre i tumori delle corde vocali sono in genere diagnosticati in fase iniziale, i tumori orofaringei sono diagnosticati in fase più avanzata, a causa di sintomi frequentemente trascurati dai pazienti (perché del tutto simili al consueto mal di gola o perché i linfonodi ingrossati sono interpretati come conseguenza di un’infiammazione delle vie aeree).

I disturbi più comuni provocati dai tumori che crescono nel nasofaringe sono sensazione di naso chiuso permanente, fuoriuscita di secrezioni e di sangue dal naso (epistassi), sensazione di orecchie tappate (per la chiusura della tuba di Eustachio). Questo tipo di tumore dà spesso metastasi ai linfonodi, che frequentemente rappresentano il primo segno clinico di malattia.

I tumori dell'ipofaringe, più rari dei primi due, si manifestano con difficoltà a deglutire (disfagia), talora associata ad alterazioni del timbro di voce, difficoltà respiratorie (dispnea) soprattutto nelle forme avanzate e otalgia riflessa.

Per ridurre il rischio di tumore delle vie aerodigestive superiore è raccomandabile non consumare tabacco in alcuna forma, limitare l'alcol e avere rapporti sessuali protetti. Un esame del distretto orale e faringo-laringeo potrebbe essere particolarmente utile per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni, fumatori e bevitori. È atteso che la vaccinazione contro il virus HPV consentirà in futuro di prevenire la maggior parte dei tumori HPV-correlati, inclusi i tumori dell’orofaringe.

In presenza di sintomi sospetti, l'esame più utile per la diagnosi dei tumori della faringe e della laringe è la laringoscopia, una procedura indolore che permette al medico di ispezionare la laringe e le corde vocali. Questo esame si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche, che è dotato di illuminazione propria e viene introdotto in gola attraverso la cavità nasale (laringoscopio flessibile) e consente di valutare la funzione laringea (motilità delle corde vocali) e la eventuale presenza di ulcerazioni o masse faringee e laringee.

A integrazione della visita otorinolaringoiatrica in fibroscopia, è possibile ricorrere all’endoscopia ad alta definizione in NBI (Narrow Band Imaging), un sistema innovativo di tecnologia ottica che enfatizza la vascolarizzazione della mucosa consentendo di identificare non solo le lesioni neoplastiche, ma anche quelle sospette.

Come per la maggior parte dei tumori, la probabilità di guarigione dipende dalla sede e dall’estensione della neoplasia e dalle condizioni generali di salute del paziente. I tumori di faringe e laringe sono classificati in quattro stadi di gravità crescente. Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM: il parametro T descrive la dimensione del tumore, il parametro N indica l'eventuale interessamento dei linfonodi e il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza. Le linee guida più recenti hanno introdotto una novità molto importante per i tumori dell’orofaringe: in virtù del forte valore prognostico positivo rappresentato dall’infezione con HPV, l’attuale classificazione distingue i tumori dell’orofaringe HPV-correlati da quelli non HPV-correlati.

Una neoplasia a rapida crescita può ostruire le vie aeree, impedendo al paziente di respirare e rendendo necessaria una tracheotomia, cioè l'apertura chirurgica delle vie aeree al di sotto dell'ostacolo, in genere a livello della parte iniziale della trachea.

Complessivamente la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 60 per cento circa, oscilla tra il 90-95 per cento nei pazienti con tumori limitati ed è del 20 per cento nei pazienti con tumori metastatici.

I tumori della laringe possono essere curati chirurgicamente con interventi che, nei tumori circoscritti, consentono la conservazione della funzione vocale, respiratoria e della deglutizione. Nei tumori allo stadio iniziale, l'asportazione della lesione può essere eseguita per via endoscopica, disponibile nei centri ad alta specializzazione. L’evoluzione delle tecniche chirurgiche degli ultimi anni ha consentito l’impiego di chirurgie conservative anche per lesioni di dimensioni maggiori, lasciando la laringectomia (ossia l’asportazione completa dell'organo, comprese le corde vocali) come ultima opzione. Anche in assenza di laringe e corde vocali è possibile tornare a parlare utilizzando tecniche alternative di emissione del suono ricorrendo a uno specifico addestramento (logoterapia) o all'impiego di speciali apparecchi (protesi fonatorie). In alternativa all’intervento demolitivo, i protocolli di chemioradioterapia, i cosiddetti protocolli di preservazione d’organo, permettono di curare le neoplasie avanzate faringo-laringee senza ricorrere alla laringectomia.

Alcuni tumori dell'orofaringe in fase molto iniziale possono essere trattati con chirurgia robotica. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si ricorre alla radioterapia, a cui si associa la chemioterapia negli stadi più avanzati della malattia.

I tumori nasofaringei si curano con la sola radioterapia nel caso di lesioni più piccole. L’associazione di chemioradioterapia è invece sempre raccomandata nelle fasi più avanzate e, in casi selezionati, può essere utilizzata anche la chemioterapia di induzione, che si esegue cioè prima del trattamento di chemioradioterapia. La chirurgia nei tumori nasofaringei viene praticata solo in caso di recidive locali o di interventi sui linfonodi del collo, se non guariti con la chemioradioterapia.

Viste le complessità delle scelte, sarebbe opportuno discutere sempre le opzioni di cura in un ambito multidisciplinare. Da un punto di vista della radioterapia, lo standard terapeutico per tutti i tumori di testa e collo è la radioterapia a intensità modulata o IMRT e la sua evoluzione, la modulate arc therapy (VMAT); queste tecniche sembrano essere meglio tollerate e consentono di non danneggiare le strutture adiacenti. È possibile che, in futuro, abbia un ruolo anche la radioterapia con particelle pesanti, come i protoni.

Per le forme metastatiche, l’immunoterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia è il trattamento di prima scelta nei tumori di faringe e laringe che esprimono la molecola bersaglio (PD-L1), mentre nei casi PD-L1 negativi l’associazione di cetuximab, farmaco biologico diretto contro il recettore EGFR, e chemioterapia rappresenta la terapia standard. Sono al momento in fase di sperimentazione dei vaccini terapeutici contro HPV. Nei pazienti con carcinoma del nasofaringe, la chemioterapia è invece sempre la prima scelta, ma potrebbe essere sostituita in futuro dalla combinazione di immunoterapia e chemioterapia.