Tumore della vulva e della vagina

Sono tumori della vulva e della vagina quelli che originano in una qualunque delle cellule che compongono questi organi, anche se le forme più comuni riguardano grandi e piccole labbra, mentre quelle di clitoride e altre regioni sono più rari.

La vulva è la parte più esterna dell’apparato genitale femminile. Oltre all’apertura vaginale (detta vestibolo), comprende le grandi e le piccole labbra ‒ strutture cutanee che proteggono l’apertura vaginale ‒ e il clitoride, formato da tessuto molto sensibile che si rigonfia all’aumento del passaggio di sangue in seguito alla stimolazione sessuale.

La vagina è invece una sorta di canale (è detta anche "canale del parto") che congiunge la vulva e la cervice uterina. La parete interna di questo canale è rivestita da un epitelio squamoso al di sotto del quale si trovano muscoli, tessuto connettivo, linfonodi e vasi sanguigni. In prossimità dell’apertura vaginale vi sono le ghiandole di Bartolini, una per lato, che producono un liquido lubrificante durante il rapporto sessuale.

I tumori di vulva e vagina non sono molto diffusi. Il cancro della vulva è più comune di quello della vagina. In Italia si contano rispettivamente circa 1.200 e 200 casi ogni anno. Insieme, i due tumori rappresentano circa il 5 per cento di tutte le neoplasie che coinvolgono l’apparato genitale femminile.

La patologia può colpire persone di tutte le età, ma nella maggior parte dei casi la diagnosi riguarda donne attorno ai 70 anni e molto più raramente donne di età inferiore ai 40. Per esempio, l’incidenza del tumore della vulva è 10 volte maggiore nelle donne con più di 75 anni. È verosimile che, con l’allungamento della vita media, i casi di carcinoma vulvare aumenteranno, ma esistono anche forme intraepiteliali giovanili che devono essere diagnosticate correttamente e tempestivamente.

L’età è un fattore di rischio comune ai tumori di vulva e vagina, che, come si è detto, nella metà dei casi colpiscono donne oltre i 70 anni e sono molto meno comuni prima dei 40. Il rischio aumenta anche in caso di condizioni infiammatorie croniche e comportamenti e abitudini non salutari. Nelle fumatrici, per esempio, raddoppia il rischio di tumore della vagina e aumenta quello di tumore della vulva. Anche alcuni virus possono essere legati all’aumento del rischio di tumore di vulva e vagina: le donne con infezione da Papillomavirus (HPV) sono più a rischio, così come quelle positive al virus HIV, che indebolisce il sistema immunitario.

Vale la pena sottolineare che gli stati di immunodeficienza (immunosoppressione da farmaci, patologie immunitarie eccetera) sono associati a una maggiore incidenza di tali patologie e rappresentano quindi un fattore di rischio.

Altre condizioni, come l’adenosi vaginale, la presenza di tumore cervicale o lesioni precancerose (VAIN, dall'inglese Vaginal Intraepithelial Neoplasia) e l'irritazione vaginale sono associate all’aumento del rischio di tumore della vagina. Il rischio di cancro della vulva è invece influenzato dalla presenza di neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN, una condizione precancerosa), di altri tumori dell’area genitale, di lichen sclerosus, melanoma o nevi (nei) atipici in altre regioni del corpo.

È stato inoltre osservato che il tumore della vagina si presenta più di frequente nelle figlie di donne che hanno assunto dietilstilbestrolo (DES), un farmaco che veniva prescritto tra il 1940 e il 1970 per prevenire l’aborto.

Vulva e vagina possono essere colpite da diversi tipi di cancro. Il più comune è senza dubbio il carcinoma squamoso (responsabile di 9 tumori vaginali su 10 e della maggior parte di quelli vulvari). A livello della vagina questa neoplasia è più comune nella zona vicina alla cervice uterina e prende origine in genere da una lesione precancerosa (VAIN) che può in seguito diventare tumore anche a distanza di parecchi anni. Nella vulva il carcinoma squamoso può essere di tipo cheratinizzante, presente soprattutto in donne anziane e non legato alla presenza di infezione da HPV. Oppure può essere verrucoso, ossia assumere l’aspetto di una verruca; di solito questo tipo è a crescita lenta e ha in genere una buona prognosi.

Quando invece il tumore nasce da una cellula ghiandolare prende il nome di adenocarcinoma, un altro tipo di neoplasia che colpisce la vulva (8 casi su 100, in particolare le cellule di Bartolini) e la vagina (1 caso su 10). L’adenocarcinoma vaginale a cellule chiare è più frequente in donne giovani esposte in utero (cioè prima della nascita) al dietilstilbestrolo.

Meno comuni, ma comunque presenti in vulva e vagina, sono anche i melanomi: il 6 per cento dei tumori vulvari, specialmente localizzati su clitoride e piccole labbra, e meno del 3 per cento di quelli vaginali. Si tratta di tumori che hanno origine dalle cellule che producono i pigmenti che colorano la pelle. Anche i sarcomi possono colpire questi organi: derivano dalle cellule di muscoli e tessuto connettivo, e rappresentano il 2 per cento circa dei casi di tumori vulvari e il 3 per cento di quelli vaginali. A differenza di altri tipi di carcinoma vulvare, i sarcomi della vulva colpiscono donne di tutte le età, incluse le bambine. Infine, molti tumori vaginali sono in realtà metastasi di tumori che hanno origine in altri organi, come per esempio la cervice uterina, la vescica, il retto, e prendono pertanto il nome dell’organo dal quale derivano.

L’eccezionalità di queste neoplasie, di gran lunga meno frequenti del già raro carcinoma a cellule squamose, la loro aggressività e la complessità del trattamento rendono fondamentale indirizzare le pazienti verso centri ad alta specializzazione.

I tumori di vulva e vagina possono essere del tutto asintomatici almeno nelle prime fasi o dare origine a sintomi generici attribuibili anche ad altre patologie non di tipo oncologico. Nel caso di sintomi sospetti è sempre consigliabile rivolgersi al medico o al ginecologo.

La maggior parte delle donne affette da carcinoma invasivo della vulva si presenta al medico con una tumefazione (33-75 per cento dei casi), associata a prurito (30-82 per cento), e talvolta a dolore o bruciore o sanguinamenti, soprattutto nelle forme avanzate.

Più dell’80 per cento delle donne con tumore invasivo della vagina mostra sanguinamento (spesso dopo un rapporto sessuale) o perdite vaginali anomale, dolore durante i rapporti e, nei casi più avanzati, anche fastidio quando si urina, costipazione e continuo dolore pelvico.

Per il tumore della vulva i sintomi possono variare a seconda del tipo di tumore. La lesione vulvare precancerosa in genere è asintomatica o si presenta, in alcuni casi, con un prurito che non passa o con arrossamenti e cambiamenti cutanei anomali. Nel caso di tumore invasivo a cellule squamose, invece, i sintomi delle fasi iniziali sono cambiamenti nell’aspetto di un’area della pelle della regione vulvare interessata che appare più sottile, oppure più rossa o più scura delle aree circostanti. Quando la malattia progredisce, la pelle si modifica ulteriormente assumendo l’aspetto di un nodulo rosso o bianco dalla superficie ruvida, e in alcuni casi sono presenti anche prurito, dolore o bruciore e perdite anomale non legate al ciclo mestruale, oppure ferite che non si rimarginano per lunghi periodi. Come per il melanoma di altre regioni del corpo, anche quello vulvare si presenta come un neo che cambia aspetto o che compare ex novo e presenta le caratteristiche tipiche dei nei maligni (asimmetria, bordi frastagliati, colore non uniforme e diametro superiore a 6 mm).

Per prevenire qualunque tumore è importante evitare comportamenti e sostanze che ne aumentino il rischio, un suggerimento valido anche per le neoplasie di vulva e vagina.

È essenziale non fumare ed è bene cercare di evitare l’infezione da Papillomavirus (HPV), facilitata da un inizio precoce dell’attività sessuale e da un alto numero di partner: per prevenirla sono oggi disponibili specifici vaccini.

I controlli ginecologici periodici possono essere decisivi nella prevenzione dei tumori di vulva e vagina in quanto permettono di scoprire eventuali lesioni precancerose che negli anni potrebbero trasformarsi in un tumore. Una volta identificate mediante visite ed esami specifici, VIN (lesioni vulvari intraepiteliali) e VAIN (lesioni vaginali intraepiteliali) possono essere trattate nel modo più opportuno eliminando il rischio che evolvano in cancro. Infine, anche un autoesame mensile della vulva, facilmente effettuabile grazie a uno specchietto, può aiutare a individuare precocemente cambiamenti sospetti (nevi, arrossamenti, noduli, ulcere o altri) da sottoporre all’attenzione del medico.

La diagnosi dei tumori di vulva e vagina inizia con una visita ginecologica nel corso della quale lo specialista valuta i sintomi, effettua un esame completo della zona genitale, raccoglie informazioni sulla storia medica e familiare della paziente e, se lo ritiene necessario, effettua o prescrive ulteriori analisi. La colposcopia, per esempio, è un esame piuttosto rapido e indolore che permette al medico di osservare nel dettaglio le cellule che rivestono vagina e cervice uterina e di mettere in luce eventuali anomalie. Nel caso di aree "sospette" si procede con la biopsia, cioè il prelievo di alcune cellule da analizzare al microscopio, che permette di stabilire o escludere con certezza la presenza di tumore della vagina. Anche per il tumore della vulva la diagnosi è effettuata in base all’analisi istologica sulla biopsia. Una volta diagnosticato con certezza il tumore, si procede con ulteriori esami per capire se la malattia si è diffusa anche in altri organi: risonanza magnetica, TC, PET e alcuni esami endoscopici. Fra questi, con la cistoscopia si analizza la vescica mediante un tubo al quale è fissata una sonda che permette di illuminare e visualizzare l’area e, se necessario, anche di prelevare campioni di tessuto. Con la rettoscopia, invece, si utilizza la stessa tecnica per l’esame del retto.

Lo stadio dei tumori di vulva e vagina, che indica quanto la malattia è diffusa, viene assegnato utilizzando il sistema di stadiazione FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) o quello dell'AJCC (American Joint Committee on Cancer). Entrambi si basano sui criteri TNM, dove T si riferisce all'estensione della malattia, N al coinvolgimento dei linfonodi e M alla presenza di metastasi. Si identificano in genere quattro stadi per i tumori di vulva e vagina (indicati con i numeri romani da I a IV), da quello in fase più inziale (stadio I) a quello più avanzato (stadio IV).

Per curare la patologia del basso tratto genitale occorre adottare un approccio multidisciplinare, in modo che il piano terapeutico sia concordato dal radioterapista e dal ginecologo oncologo. Bisogna inoltre possedere conoscenze approfondite di chirurgia ginecologica oncologica maggiore ed esperienza, per esempio, nell’esecuzione di colpectomia radicale e di chirurgia exenterativa. Inoltre occorre poter disporre di una consulenza intraoperatoria in chirurgia plastica ricostruttiva vulvare e vaginale, colorettale e urologica.

La scelta del trattamento in caso di tumore di vulva e vagina dipende da numerosi fattori, come per esempio il tipo, la posizione e la diffusione della malattia, l’età e le condizioni fisiche della paziente. Per la neoplasia della vulva la chirurgia è un’importante opzione di trattamento e l’intervento può essere più o meno invasivo a seconda dei casi. In genere, se il tumore è di dimensioni notevoli (almeno 2 cm) si procede anche alla rimozione dei linfonodi. A differenza di quanto accadeva in passato, la chirurgia di questi tumori è oggi sempre meno invasiva e cerca di tener conto anche dell’impatto psicologico e funzionale che un intervento troppo demolitivo può avere sulla vita sessuale e di relazione della donna. La chirurgia laser che asporta o vaporizza le cellule tumorali, per esempio, è efficace per le lesioni precancerose sia vulvari (VIN) sia vaginali (VAIN), ma non è adatta al trattamento dei tumori invasivi. In quei casi si ricorre alla chirurgia tradizionale, che prevede l’asportazione dei tessuti interessati dal tumore e, se necessario, anche la successiva ricostruzione delle parti rimosse.

Il trattamento standard per la neoplasia della vagina è invece la radioterapia e richiede per molte pazienti l’integrazione della radioterapia esterna ad alta energia con quella interna (brachiterapia). La chirurgia, invece, rappresenta un’opzione secondaria. La ricostruzione della vagina permette alle donne di avere rapporti sessuali anche dopo l’intervento, mentre la ricostruzione dei genitali esterni (vulva) ha una funzione soprattutto psicologica e spesso aiuta la donna a sentirsi meno a disagio nella vita intima. Anche se, dopo un intervento di vulvectomia (la rimozione totale o parziale della vulva), è molto difficile raggiungere l’orgasmo, in cui il clitoride ha un ruolo fondamentale. Nei casi di cancro della vagina, la chirurgia è in genere riservata ai tumori di stadio più basso ed è utilizzata soprattutto per asportare sarcomi e melanomi.

Per il trattamento dei tumori di vulva e vagina possono inoltre essere utilizzate varie forme di radioterapia: quella esterna viene usata nel tumore della vulva anche per ridurre le dimensioni del tumore stesso e procedere con un intervento chirurgico meno invasivo, mentre per il tumore della vagina la radioterapia esterna è spesso affiancata anche da quella interna (brachiterapia, terapia interstiziale eccetera), nella quale la radiazione viene applicata direttamente al tessuto malato.

Nei casi di malattia più avanzata, o quando la rimozione del tumore non è possibile, si può ricorrere alla chemioterapia, in genere di tipo sistemico (somministrata per via intravenosa o orale e diretta a tutto l’organismo, non solo al tumore). Infine sono disponibili trattamenti topici che consistono nell’applicare il farmaco chemioterapico direttamente sulla pelle nella regione del tumore e che si utilizzano soprattutto nel caso di lesioni precancerose, ma non nel caso di tumori invasivi. Il fluorouracile viene usato per esempio per entrambi i tipi di tumori, mentre per il trattamento del tumore vaginale si utilizza anche imiquimod, un farmaco che, a differenza dei chemioterapici classici, stimola il sistema immunitario a reagire contro le cellule anomale.

Nuove linee di ricerca, inoltre, stanno spostando l’attenzione verso i meccanismi biomolecolari dell’oncogenesi, ai fini di identificare possibili bersagli terapeutici. Le cosiddette terapie mirate, sebbene disponibili solo in sperimentazione e non nella pratica clinica (per esempio con i farmaci cetuximab ed erlotinib), colpiscono un bersaglio preciso sulle cellule tumorali e sono in fase di studio per il trattamento del tumore della vulva. Per il tumore della vagina si stanno invece valutando nuove combinazioni di radioterapia (esterna e interna) e di chemioradioterapia per riuscire a ottenere risultati più efficaci e sicuri. Anche l’immunoterapia è in fase di studio come nuova possibilità terapeutica per questi tumori.