Tumore dell'occhio

Il tumore dell’occhio riguarda l’organo che ci permette di vedere e che ha una struttura molto complessa. Semplificando molto, si può dire che l’occhio come è comunemente inteso è composto di tre parti: il globo oculare, l’orbita e i cosiddetti annessi.

La struttura principale, il globo oculare, è una sorta di sfera riempita di materiale gelatinoso, detto umor vitreo, e rivestito da tre membrane:

• la sclera, che ricopre l’esterno dell’occhio e, nella parte anteriore, è in contatto diretto con la cornea, la membrana trasparente che permette il passaggio e la focalizzazione della luce;
• l’uvea, la membrana intermedia, composta da iride, coroide e corpo ciliare;
• la retina, la membrana più interna, formata da cellule nervose sensibili alla luce, in grado di trasmettere l’informazione al cervello attraverso il nervo ottico.

L’orbita è rappresentata dai tessuti, quali muscoli e nervi, che circondano il globo oculare, mentre sono considerati annessi strutture come le palpebre o le ghiandole lacrimali.

Il tumore dell’occhio viene classificato come intraoculare, se ha origine nel globo oculare; orbitale, se ha origine nell’orbita; annessiale o degli annessi, se ha origine nelle strutture considerate annessi oculari.

L'oncologo medico Licia Rivoltini parla del tumore dell'occhio e dei progressi della ricerca su questa malattia.

Si stima che il melanoma uveale, il tumore maligno intraoculare primitivo più comune negli adulti, colpisca in Italia non più di 400 persone l’anno.

Non è semplice identificare i fattori di rischio di sviluppare una neoplasia rara come quella dell’occhio.

Per quanto riguarda il melanoma dell’occhio, sono stati identificati come fattori di rischio l’etnia, per esempio il tumore è più comune negli individui di pelle chiara, e il colore degli occhi, perché sono più a rischio le persone con gli occhi chiari. Esistono inoltre alcune condizioni ereditarie, come la sindrome del nevo displastico, la melanocitosi oculodermica, o nevo di Ota, e la sindrome BAP1, in cui è presente un’alterazione del gene BAP1 che aumenta il rischio di sviluppare alcuni tumori, incluso il melanoma dell’occhio. Infine, il rischio di melanoma aumenta con l’età ed è di poco più frequente negli uomini che nelle donne.

Un’eccessiva esposizione ai raggi ultravioletti e al sole così come alcune professioni, soprattutto quelle che favoriscono il contatto con alcune sostanze chimiche potenzialmente nocive, sono fattori di rischio possibili, ma non dimostrati con certezza per il melanoma dell’occhio.

Anche il linfoma, l’altro tipo di tumore intraoculare primario che può colpire gli adulti, interessa più comunemente persone anziane, debilitate o con problemi al sistema immunitario, per esempio a causa dell’AIDS o dell’assunzione di farmaci antirigetto in seguito a un trapianto d’organo o tessuto.

Quando si parla di tumore intraoculare, quindi del globo oculare, è importante innanzitutto distinguere tra tumore primario (o primitivo), che ha origine direttamente dalle cellule dell’occhio; e secondario, che è più comune ed è costituito da metastasi di altri tumori, spesso di tipo mammario e polmonare.

Tra i tumori intraoculari primari nell’adulto, il più comune è appunto il melanoma, che in genere colpisce l’uvea, una membrana costituita da cellule che producono melanina (melanociti), e che viene in questi casi chiamato melanoma uveale. Il melanoma intraoculare – che in 9 casi su 10 si sviluppa a livello di coroide e corpo ciliare – è molto più raro di quello che colpisce la pelle. Il melanoma intraoculare si sviluppa solitamente nell’uvea, per questo chiamato melanoma uveale, e più raramente nella congiuntiva (una sottile membrana che copre la sclera), da cui il nome melanoma congiuntivale.

Come già accennato, l’altro tipo di tumore intraoculare primario che può colpire l’adulto è il linfoma (praticamente sempre di tipo non-Hodgkin), che origina dalle cellule immunitarie chiamate linfociti.

Nei bambini il tumore intraoculare primario più comune, sebbene molto raro, è il retinoblastoma, una malattia spesso di origine ereditaria che ha origine nelle cellule della retina (puoi trovare maggiori informazioni nella scheda dedicata). Il secondo tumore più frequente, sebbene estremamente raro, è il medulloepitelioma.

I tumori orbitali e annessiali dell’occhio hanno origine in tessuti come muscoli, nervi o pelle. In queste sedi i tumori si sviluppano in maniera analoga a quanto accade in altri distretti corporei diversi dall’occhio.

I fattori che portano allo sviluppo dei tumori dell’occhio sono ancora in gran parte sconosciuti e, per questo motivo, è impossibile definire una efficace strategia di prevenzione.

Anche se il legame diretto tra melanoma dell’occhio ed esposizione alla luce solare non è stato dimostrato, alcuni medici sostengono che proteggere sempre gli occhi con occhiali da sole adatti (con protezione totale dai raggi UVA e UVB) riduca il rischio di sviluppare questa forma tumorale. È invece stato provato che gli occhiali da sole aiutano a proteggere dal melanoma la pelle che circonda gli occhi.

I principali sintomi di tumori intraoculari come il melanoma, il linfoma e altri, sono principalmente problemi visivi, peraltro non specifici di malattia tumorale oculare. In particolare si possono riscontrare: vista offuscata, improvvisa perdita della vista, comparsa di macchie nere all’interno del campo visivo e lampi di luce.

Sintomi più specifici per il melanoma intraoculare includono la presenza di una macchia scura all’interno dell’iride, il cambiamento della dimensione o della forma della pupilla e il cambiamento della posizione dell’occhio e del suo modo di muoversi. Nei pazienti con melanoma intraoculare in genere il dolore è raro e i sintomi compaiono solo quando la malattia raggiunge gli stadi più avanzati.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, i sintomi specifici possono essere arrossamento dell’occhio e sensibilità alla luce. Il dolore all’occhio può essere presente, ma è in genere raro.

È importante ricordare che i sintomi tipici dei tumori intraoculari possono essere segno di patologie meno gravi o dell’invecchiamento, come la comparsa di puntini neri nel campo visivo, che spesso non hanno nulla a che vedere con il tumore. In caso di dubbio è comunque importante rivolgersi al proprio medico che saprà consigliare il percorso migliore da seguire.

Il primo e più importante passo per la diagnosi di un tumore intraoculare, di qualunque tipo, è senza dubbio la visita da uno specialista, un oftalmologo, o oculista. Dopo una serie di domande per verificare la presenza di eventuali sintomi sospetti o di fattori di rischio, lo specialista procederà con una visita accurata, utilizzando strumenti specifici. Tra questi vi sono l’oftalmoscopio e la lente gonioscopica per vedere meglio all’interno dell’organo, controllare la visione e i movimenti dell’occhio e anche i vasi sanguigni all’esterno. Se questi ultimi sono ingrossati, potrebbero indicare la presenza di un tumore.

La visita dell’oftalmologo in genere è sufficiente per diagnosticare un melanoma intraoculare, insieme a esami specifici come l’ecografia (incluso un particolare tipo noto come biomicroscopia a ultrasuoni), la tomografia ottica computerizzata (OCT) e l’angiografia con fluoresceina e con verde di indocianina.

La biopsia viene utilizzata molto raramente per diagnosticare un melanoma intraoculare, in quanto nel 95 per cento circa dei casi è sufficiente una visita oculistica completa da parte di un oncologo oculare esperto e gli esiti degli esami di imaging. È invece quasi sempre necessaria per raggiungere una diagnosi certa di linfoma intraoculare. In questo secondo caso si procede con la vitrectomia, cioè il prelievo di una porzione della sostanza gelatinosa posta all’interno dell’occhio.

La biopsia liquida intraoculare non è ancora diffusa come esame di routine per la diagnosi e la stadiazione di malattia locale, e quella sul sangue non offre al momento alcun vantaggio rispetto ai metodi di diagnosi usati di routine.

Una volta che il tumore dell’occhio è stato diagnosticato, è necessario procedere con esami che permettono di verificare se la malattia si è diffusa anche in altre regioni dell’organismo. Tra questi vi sono la tomografia computerizzata total body, la risonanza magnetica e, per il linfoma, anche la tomografia a emissione di positroni (PET). Tutti i pazienti dovranno poi essere inviati al medico oncologo, che valuterà le cure più indicate a ciascun caso.

Per i tumori intraoculari non esiste un unico sistema di stadiazione, cioè l’insieme dei criteri che permettono di assegnare uno stadio alla malattia, determinando quanto sia estesa e ottenendo indicazioni per la scelta del trattamento e sulla prognosi.

Per il melanoma intraoculare viene utilizzato il sistema TNM, che prende in considerazione tre elementi: l’estensione del tumore (T), l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi (N) e la presenza o meno di metastasi (M), cioè di cellule tumorali che abbiano raggiunto altri organi, diversi e distanti dalla sede iniziale in cui si è sviluppato il tumore primitivo. A ciascuna lettera possono essere associate ulteriori indicazioni che definiscono meglio lo stadio della malattia, per esempio numeri progressivi che indicano una gravità crescente.

Nella pratica clinica l’oftalmologo utilizza anche il sistema COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study, studio collaborativo melanoma oculare), un metodo di stadiazione che classifica i melanomi dell’occhio come piccoli, medi o grandi a seconda dello spessore e del diametro della massa tumorale.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, si possono utilizzare i criteri usati per la stadiazione del linfoma non-Hodgkin, in particolare la classificazione di Lugano, che si basa sul vecchio sistema Ann-Arbor e che distingue quattro stadi di avanzamento della malattia.

Per gli altri tumori che colpiscono l’occhio si utilizza in genere il sistema TNM; in questo caso le diverse combinazioni di lettere assumono un significato specifico a seconda del tipo di tumore dell’occhio che si sta analizzando.

I tumori intraoculari sono piuttosto rari ed è quindi più che mai importante, in questi casi, rivolgersi a un centro specializzato dove medici esperti saranno in grado di consigliare la terapia più idonea a trattare la malattia e a cercare di preservare la capacità visiva.

I trattamenti possono essere diversi in base alla stadiazione della malattia e alle caratteristiche dei pazienti e può essere utilizzata più di una opzione terapeutica.

Per il melanoma oculare si prendono in considerazione un trattamento radicale e uno conservativo.

Il trattamento radicale consiste nell’asportazione del tumore e nel caso del melanoma della coroide prevede l’asportazione completa dell’occhio. Questo intervento viene eseguito ancora oggi in alcuni casi e viene effettuato se il melanoma è di grandi dimensioni e quando la vista è compromessa.

Solo in casi più rari di melanoma piccolo dell’iride si può eseguire l’asportazione del tumore cercando di preservare al meglio l’anatomia della membrana.

Nella maggior parte dei casi si sceglie invece un trattamento conservativo, utilizzando la radioterapia, eseguita soprattutto attraverso placche radioattive. Per tumori di piccole e medio-grandi dimensioni, delle placche di rutenio o di iodio vengono impiantate chirurgicamente direttamente a contatto del tumore sulla superficie dell’occhio. In caso di tumori più grandi, le placche vengono impiantate dall’esterno con protoni accelerati, ma solo dopo che i pazienti si sono sottoposti al cosiddetto centraggio del tumore, finalizzato a visualizzare e fotografare la massa neoplastica in modo preciso. Di solito questa fase prevede l’impianto sulla superficie oculare, tramite intervento chirurgico, di localizzatori chiamati clip di tantalio. Più di rado si effettua la radiochirurgia stereotassica, che permette di inviare un’elevata dose di radiazioni nell’area tumorale in un’unica seduta. Nel caso di un linfoma limitato all’occhio che non si è diffuso nell’organismo, si può ricorrere alla radioterapia a fasci esterni. Lo scopo della radioterapia conservativa, in qualsiasi modo sia effettuata, è distruggere il tumore e conservare il più possibile l’occhio e la vista della persona affetta dal melanoma.

La chemioterapia non è efficace per curare il melanoma intraoculare, ma viene invece utilizzata da sola o in combinazione con radioterapia per curare il linfoma intraoculare. I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via:

• sistemica, iniettati in vena o sotto forma di pillole per via orale per raggiungere tutti i distretti corporei;
• intraoculare, con iniezioni nell’occhio che permettono di concentrare al massimo il farmaco nell’area dell’organo;
• intratecale, iniettati direttamente nel fluido cerebrospinale nel caso il linfoma si sia già diffuso oltre l’occhio.

I possibili effetti collaterali della chemioterapia dipendono dal tipo di farmaco usato e dalla dose somministrata.

Alcuni anticorpi monoclonali efficaci per la cura del linfoma non intraoculare possono anche essere usati per il linfoma che colpisce l’occhio, mentre è in fase di studio l’utilizzo per il melanoma oculare di farmaci sviluppati di recente e oggi impiegati con successo nei casi di melanoma della pelle. Si tratta in particolare di farmaci immunoterapici, che aiutano il sistema immunitario dell’organismo a contrastare le cellule tumorali, e di terapie capaci di colpire in modo mirato bersagli molecolari coinvolti nello sviluppo e nella progressione della malattia. Inoltre, per alcune persone con linfomi che non rispondono alle terapie o che si ripresentano, si potrebbe procedere con elevate dosi di chemioterapia seguita da trapianto di cellule staminali.

I tumori della superficie oculare, anche detti congiuntivali, vengono trattati con chirurgia. Se all’esame istologico effettuato dopo l’operazione, la lesione risulta essere stata completamente rimossa e non si tratta di un un melanoma, il percorso terapeutico si può considerare concluso, anche se saranno sempre necessari controlli periodici. Qualora la diagnosi istologica sia di melanoma congiuntivale, è necessario procedere con una terapia adiuvante mediante brachiterapia. Nella terapia dei tumori congiuntivali sono utilizzati, in centri specializzati, colliri di preparazione galenica (nelle farmacie ospedaliere) che contengono farmaci antiblastici, in concentrazioni adatte alla terapia della superficie oculare. La stadiazione dei tumori congiuntivali prevede sempre almeno un’ecografia dei linfonodi del collo, che andrà eseguita periodicamente per la ricerca di eventuali metastasi. A oggi per questo tipo di tumori non sono disponibili metodi di prevenzione delle metastasi.