Tumore alle ossa

Un tumore delle ossa è una malattia che può avere origine dalla trasformazione di qualunque cellula di cui è composto un osso.

A uno sguardo superficiale le ossa possono sembrare tessuti "morti" per via della loro durezza e del fatto che non cambiano forma una volta raggiunta l'età adulta. Le ossa sono in realtà costituite da cellule vive e attive che contribuiscono a mantenerne forma e forza.

Tra le cellule presenti nelle ossa vi sono gli osteoblasti che fabbricano la matrice ossea indispensabile alla resistenza e gli osteoclasti che aiutano l'osso a mantenere la propria forma depositando o rimuovendo minerali.

Le ossa servono a sostenere i muscoli, come una sorta di impalcatura che regge un edificio. Inoltre proteggono organi vitali come il cervello, racchiuso nella scatola cranica, e il cuore e i polmoni, situati all’interno della gabbia toracica, sotto lo sterno.

Il midollo osseo contenuto nella parte più interna delle ossa produce le cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine), mentre il cosiddetto osso subcondrale, presente nelle articolazioni e coperto da cartilagine, ammortizza e rende possibili i movimenti articolari.

La ricercatrice Katia Scotlandi parla del tumore alle ossa e dei progressi della ricerca su questa malattia.

Il tumore primario dell'osso è abbastanza raro: in Italia si registra in media ogni anno poco più di 1 caso ogni 100.000 persone, sia uomini sia donne, cioè circa 350 nuovi casi all'anno. A differenza del tumore primario, che ha origine proprio nell'osso, le metastasi ossee derivanti da altri tumori (polmone, mammella) sono molto diffuse.

I più colpiti dal tumore delle ossa sono i giovani di età media di 20 anni; la metà dei casi è diagnosticata prima dei 59 anni.

Tutti i segmenti ossei possono essere colpiti da tumore: nei bambini e nei giovani adulti sono interessate soprattutto le ossa che hanno una crescita rapida, come le parti terminali delle ossa lunghe (femore, ossa del braccio), ma non sono escluse altre sedi come ginocchio, bacino, spalla e mandibola (queste soprattutto negli anziani).

Le cause che portano allo sviluppo del tumore delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute, ma le caratteristiche della malattia hanno permesso di individuare alcuni fattori di rischio e di formulare ipotesi sulle cause molecolari.

L'osteosarcoma, per esempio, si manifesta soprattutto in bambini e adolescenti, cioè nel periodo di massima crescita dell'osso, e gli adolescenti colpiti da osteosarcoma sono in genere piuttosto alti per la loro età: queste osservazioni fanno pensare che proprio la crescita rapida dell'osso sia un fattore di rischio.

Tra i fattori di rischio certi per l'osteosarcoma vi è anche l'esposizione a radiazioni che in genere si verifica a causa di trattamenti di radioterapia a cui ci si sottopone per curare altri tipi di tumore.

Sono stati inoltre identificati fattori di rischio genetici come, per esempio, mutazioni nei geni oncosoppressori p53 e RB1 responsabili anche della comparsa di altri tipi di cancro e presenti nella forma mutata in alcune sindromi ereditarie che predispongono al tumore. Tra queste si possono citare la sindrome di Li-Fraumeni, legata a mutazioni del gene p53, e la sindrome di Rothmund-Thompson, che causa anche altre patologie scheletriche ed è legata a mutazioni nel gene REQL4.

Infine il retinoblastoma, un raro tumore infantile della retina legato alla perdita parziale o totale del gene RB1, è associato a un aumento del rischio di osteosarcoma, soprattutto nelle ossa attorno agli occhi per via dell’esposizione a radioterapia per curare il tumore della retina.

Il rischio di sviluppare condrosarcoma, un diverso tipo di tumore osseo, aumenta nelle persone colpite da esostosi multipla ereditaria, una malattia che si manifesta con la crescita di protuberanze formate soprattutto da cartilagine a livello delle ossa ed è causata da mutazioni in uno dei tre geni EXT1, EXT2, o EXT3.

Un tumore primario dell'osso è un cancro che si sviluppa a partire dall'osso stesso. Nella maggior parte dei casi i tumori primari dell'osso sono sarcomi che si distinguono in osteosarcomi e condrosarcomi a seconda della loro origine cellulare: l'osteosarcoma è uno dei più comuni tumori delle ossa e si sviluppa nel tessuto osseo propriamente detto, mentre il condrosarcoma prende origine dalla cartilagine.

Un'attenzione particolare merita il sarcoma di Ewing, un tumore aggressivo che si sviluppa soprattutto nelle ossa di bambini e adolescenti, a differenza del condrosarcoma che colpisce più spesso gli adulti.

Più frequenti dei tumori ossei primari sono i tumori ossei metastatici, ovvero cellule tumorali presenti nell'osso ma provenienti da tumori che si sono formati in altri organi. Le metastasi ossee più comuni sono quelle originate dal tumore del seno, del polmone e della prostata.

I sintomi dei tumori ossei metastatici sono simili a quelli del tumore osseo primario, ma le caratteristiche della malattia e le terapie dipendono dal tessuto di origine della metastasi e non dalla struttura dell'osso stesso.

Il dolore e il gonfiore localizzati in un punto dello scheletro sono i segni più comuni del cancro dell'osso.

Questi sintomi generali variano a seconda della localizzazione e della dimensione del tumore: per esempio, il dolore inizialmente può essere intermittente e peggiorare di notte, durante l'attività fisica e il movimento. Tuttavia con il tempo e la progressione della malattia, il dolore diventa costante nell'arco della giornata.

In alcuni casi il tumore può ostacolare i normali movimenti o indebolire la struttura dell'osso al punto da provocare fratture che vengono definite patologiche per distinguerle da quelle traumatiche di un osso sano.

A volte si presentano altri sintomi meno specifici come perdita di peso e affaticamento.

Attualmente non esiste alcun tipo di prevenzione efficace per ridurre il rischio di sviluppare questo tipo di cancro poiché le cause dei tumori delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute.

In presenza di sintomi sospetti è importante rivolgersi al medico che, dopo una visita attenta e una serie di domande mirate a conoscere meglio il quadro di salute generale, deciderà se è il caso di prescrivere ulteriori esami di approfondimento. Già nel corso della visita il medico potrebbe notare la presenza di masse anomale, ma la diagnosi definitiva di tumore delle ossa potrà essere effettuata solo dopo esami specifici.

Per arrivare a una diagnosi certa di tumore dell'osso si procede innanzitutto con uno o più esami diagnostici per immagini. Questi aiutano il medico a capire se si è in presenza di un cancro, se la malattia ha dato origine a metastasi, e a scegliere il trattamento più adatto.

Si inizia in genere con una radiografia della regione sospetta, seguita eventualmente da una scintigrafia ossea o dalla PET (tomografia a emissione di positroni). Questi ultimi due esami, in particolare, permettono di stabilire con qualche certezza l'origine della lesione visibile con la radiografia e l’eventuale presenza di metastasi, anche in regioni diverse da quella di origine del tumore. In alcuni casi possono essere utilizzate allo stesso scopo anche la TC (tomografia computerizzata) o la risonanza magnetica.

Dopo questi esami di solito si esegue una biopsia ossea, l'unico esame che permette diagnosticare con certezza il cancro. Il prelievo di tessuto osseo per la biopsia può essere effettuato con speciali aghi che permettono di asportare cilindri di tessuto o una piccola quantità di cellule tumorali, oppure con una procedura chirurgica vera e propria che prevede l'esposizione dell'osso e che viene eseguita sotto anestesia.

Esistono diversi sistemi per definire gli stadi del tumore dell'osso, in particolare dell'osteosarcoma. Uno è il sistema di Enneking che prende in considerazione il grado del tumore (G), l’estensione del tumore primario (T) e la diffusione di metastasi (M). Un altro è la classificazione dell’American Joint Commission on Cancer (AJCC) che, oltre alle tre precedenti variabili, valuta anche la diffusione del tumore ai linfonodi (N).

In pratica la maggior parte di tumori ossei è classificata in base alla presenza della malattia in una sola zona o in più zone, poiché questa è una delle informazioni più importanti per decidere che tipo di trattamento seguire.

Il tumore osseo si definisce:

• localizzato se le cellule cancerose sono circoscritte al tessuto osseo in cui il tumore ha avuto origine;
• metastatico se le cellule tumorali hanno raggiunto altri distretti corporei. In genere le metastasi interessano i polmoni, ma possono manifestarsi anche in altre parti dello scheletro;
• recidivante se si ripresenta dopo il trattamento nella stessa sede del tumore originale o in un altro organo.

Come per la maggior parte dei tumori, anche per l'osteosarcoma e gli altri tumori ossei la probabilità di guarigione e la scelta del trattamento più adatto dipendono da diversi fattori. Fra questi i più importanti sono l'aggressività e lo stadio della malattia, la possibilità di asportare completamente il tumore con l'intervento chirurgico, i risultati delle analisi effettuate e le condizioni generali del paziente.

I principali trattamenti per il tumore dell'osso sono la chirurgia e la chemioterapia, spesso utilizzate in combinazione.

Fino agli anni Sessanta del secolo scorso, la maggior parte delle persone colpite da osteosarcoma subiva interventi chirurgici demolitivi che spesso consistevano nell'amputazione dell'arto malato. Oggi la situazione è molto cambiata e la chirurgia ha un approccio sempre più conservativo.

Grazie ai progressi nella diagnosi precoce e a nuovi farmaci più efficaci, è possibile rimuovere solo la parte malata dell'osso che viene poi sostituita da un innesto costituito da un osso prelevato da un’altra parte del corpo del paziente (o di un donatore) oppure da una protesi metallica o di altro materiale.

L'applicazione delle protesi nei bambini in crescita è problematica: in questi casi, dopo il primo intervento ne potrebbero servire altri per sostituire la protesi originale con un'altra più lunga e adeguata alla crescita del piccolo paziente. Oggi tuttavia sono disponibili protesi capaci di adeguarsi meglio alla crescita dei ragazzi, limitando il numero di interventi per la loro sostituzione. I tumori che si presentano in ossa diverse da quelle degli arti potrebbero essere più difficili da curare con la chirurgia, ma comunque non è esclusa la possibilità di rimuovere con il bisturi anche tumori posizionati nella mandibola o nel bacino.

La chemioterapia ha lo scopo di distruggere il cancro con farmaci somministrati per via orale, endovenosa o intramuscolare. Per l'osteosarcoma si utilizza in genere una chemioterapia di tipo sistemico: il farmaco entra nella circolazione sanguigna e si diffonde in tutto l'organismo. Nella maggior parte di casi l'osteosarcoma è trattato con uno o più cicli di chemioterapia prima dell'intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante) in modo da ridurre le dimensioni del tumore. Dopo l'operazione seguono altri cicli di chemioterapia (chemioterapia adiuvante) allo scopo di eliminare eventuali cellule malate sfuggite al bisturi.

La radioterapia, ovvero la distruzione delle cellule del tumore con radiazioni ad alta frequenza, non è molto efficace nella cura dell'osteosarcoma e dei tumori delle ossa, ma può essere utilizzata per ridurre le dimensioni del cancro prima della sua asportazione chirurgica o a scopo palliativo, cioè per ridurre i sintomi nelle fasi più avanzate della malattia.

Sono allo studio nuove terapie per combattere l'osteosarcoma e il condrosarcoma. Per il condrosarcoma sono in corso sperimentazioni con agenti che hanno come bersaglio le mutazioni a carico dei geni IDH 1 e 2. Le cellule con IDH mutato si sono rivelate molto vulnerabili alla perdita dell’enzima NAD+ (nicotinammide adenina dinucleotide), e questa osservazione potrebbe aprire la strada a nuove possibilità terapeutiche.

Più complesso il percorso che riguarda l’osteosarcoma. Le caratteristiche genetiche di questo tumore, con alterazioni cromosomiche e geniche multiple e casuali, hanno fortemente limitato l’applicazione di farmaci contro un bersaglio specifico che hanno modificato radicalmente il trattamento di altre forme tumorali. Una strategia che si è già rivelata efficace in altri tipi di tumore ed è oggi in fase di studio anche per i sarcomi dell’osso si basa sull'utilizzo di farmaci capaci di indirizzare il sistema immunitario del paziente contro le cellule malate. Come tutti i tumori pediatrici, anche l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing sono tumori “freddi” per la risposta immunitaria e i ricercatori stanno valutando varie possibilità per attivare o aumentare il reclutamento delle cellule del sistema immunitario nella sede del tumore.