Melanoma non cutaneo

Il melanoma è un tumore che prende origine dai melanociti, cellule presenti nello strato superficiale della pelle (epidermide) e in altri tessuti come, per esempio, le mucose e parti dell'occhio. Queste cellule hanno in genere il compito di produrre melanina, un pigmento naturale che protegge dagli effetti dannosi dei raggi solari. L'abbronzatura è il risultato di questo meccanismo di difesa, che porta alla produzione di alti livelli di melanina. In condizioni normali i melanociti possono dar luogo ad agglomerati scuri visibili sulla superficie della pelle e noti come nei (nevi è il termine medico).

Quello della pelle (detto melanoma cutaneo ) è sicuramente il melanoma più comune, ma il tumore si può manifestare anche in altre sedi dove sono presenti i melanociti, come, per esempio, l'occhio (melanoma intraoculare) e le mucose di bocca, naso, ano, vulva e vagina (melanoma mucosale).

I melanomi non cutanei rappresentano il 4-5 per cento di tutti i melanomi.

In particolare, circa l'80 per cento dei melanomi non cutanei si sviluppa nell'occhio, soprattutto a livello dell'uvea. Questo tumore, detto melanoma uveale, colpisce in Italia circa 350 persone l'anno e può insorgere in diverse regioni dell'uvea come la coroide (nell'85 per cento dei casi), i corpi ciliari (10 per cento) e l'iride (5 per cento). Il melanoma, che origina da melanociti della congiuntiva, è molto raro e costituisce il 2 per cento di tutti i tumori maligni oculari. La sua incidenza è molto bassa, con un massimo di 0,052 casi ogni 100.000 abitanti.

I melanomi mucosali sono più rari rispetto a quelli oculari, ma, anche se rappresentano solo l'1 per cento di tutti i melanomi, costituiscono il 6 per cento dei tumori vulvari (specialmente a livello del clitoride e delle piccole labbra), il 9 per cento di quelli vaginali e l'1-2 per cento dei tumori anali. Proprio la mucosa anale è la regione dove più frequentemente si sviluppa il melanoma mucosale.

Non è semplice identificare i fattori di rischio per tumori rari come i melanomi non cutanei.

Per quanto riguarda il melanoma intraoculare ne sono stati identificati alcuni come l'etnia (il tumore è più comune negli individui di pelle chiara), il colore degli occhi (sono più a rischio le persone con gli occhi chiari) e alcune condizioni ereditarie come la sindrome del nevo displastico o la melanocitosi oculodermica (o nevo di Ota). Anche l'eccessiva esposizione al sole e il continuo contatto (ad esempio nell'ambiente di lavoro) con sostanze chimiche potenzialmente nocive sono considerati tra i fattori di rischio tuttora da accertare.

Per il melanoma mucosale non sono invece stati identificati fattori di rischio specifici. La forma anale, però, è più frequente in persone affette da AIDS e, in generale, tutti i melanomi sono più frequenti in persone con più di 50 anni, anche se l'età media si è abbassata negli ultimi anni.

Si distinguono due tipi principali di melanoma non cutaneo: il melanoma intraoculare e il melanoma mucosale. La forma intraoculare si sviluppa in genere a livello dell'uvea (melanoma uveale) e, in nove casi su 10, coinvolge le cellule coroidee che si trovano nella parte posteriore del bulbo oculare e producono melanina. Altri melanomi intraoculari nascono nell'iride, la parte colorata dell'occhio e anch'essa parte dell'uvea, e danno origine a tumori che crescono lentamente e non danno metastasi.

La forma mucosale si può invece sviluppare in tutte le aree ricoperte da mucose e, seppur raro, è più comune nelle mucose che rivestono ano, vulva, vagina, bocca, gola e naso.

I melanomi intraoculari spesso restano asintomatici nelle fasi iniziali e i sintomi, che interessano la vista, compaiono solo quando la malattia è in fase avanzata. Tra i più comuni si possono riscontrare: vista offuscata, improvvisa perdita della vista o comparsa di macchie nere e lampi di luce all'interno del campo visivo. Inoltre si può notare la presenza di una macchia scura all'interno dell'iride, il cambiamento della dimensione o della forma della pupilla e la modifica della posizione dell'occhio e del suo modo di muoversi. Il dolore è in genere raro e presente solo nelle fasi più avanzate.

Anche i melanomi mucosali sono spesso asintomatici. Quando sono presenti, i sintomi variano a seconda della posizione del tumore: sanguinamento rettale, perdita di peso e dolore nel defecare possono indicare un melanoma della mucosa ano-rettale; mentre noduli, masse e sanguinamento dal naso potrebbero far pensare che la malattia interessa le mucose del naso e dei seni nasali. A volte si può notare la comparsa di nei o aree con una colorazione più scura a livello della bocca o della vulva.

In tutti questi casi è indispensabile rivolgersi al medico per un controllo più accurato.

Non è possibile definire una strategia efficace per prevenire i melanomi non cutanei, perché i fattori di rischio non sono ancora stati definiti con precisione.

Proteggere gli occhi con occhiali da sole adatti (con protezione totale dai raggi UVA e UVB) potrebbe aiutare a ridurre il rischio di melanomi intraoculari.

I melanomi non cutanei sono tumori piuttosto rari e, di conseguenza, non sempre vengono presi in considerazione dal medico nelle prime visite; inoltre sono spesso asintomatici nelle prime fasi e si sviluppano in aree non esposte e difficili da controllare. Di conseguenza il rischio di arrivare alla diagnosi quando la malattia è già in fase avanzata è elevato e spesso il tumore viene scoperto per caso nel corso di una visita specialistica, come per esempio un controllo periodico dall'oculista o dal ginecologo.

Nel caso di sospetto melanoma intraoculare, l'oftalmologo usa appositi strumenti (oftalmoscopio, lente gonioscopica, eccetera) per verificare la presenza di sintomi e segni clinici del tumore come, per esempio, movimenti dell'occhio alterati o vasi sanguigni ingrossati. Eventuali anomalie dei vasi sanguigni dell'occhio possono anche essere visualizzate attraverso l'ecografia o l'angiografia con fluoresceina.

La biopsia è utilizzata raramente nel caso di melanoma intraoculare visto l'alto rischio di danneggiare l'occhio, mentre è uno degli strumenti più importanti per la diagnosi del melanoma mucosale. Analizzare al microscopio il tessuto prelevato dalla mucosa è in genere sufficiente a definire con certezza la presenza di un melanoma.

Una volta identificato il melanoma non cutaneo, si procede in genere con esami di diagnostica per immagini (radiografia, TAC, risonanza magnetica, eccetera) che aiutano a capire se la malattia si è diffusa in altri organi e, se sì, quali sono le aree interessate.

Per assegnare uno stadio al melanoma intraoculare viene usato il sistema TNM che prende in considerazione l'estensione del tumore (T), lo stato dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M). In alternativa c’è il sistema COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) che classifica questi tumori come piccoli, medi o grandi, a seconda del loro spessore e diametro.

Non esiste invece un sistema di stadiazione unico per i melanomi mucosali, che hanno di solito stadiazioni differenti in funzione della sede interessata.

La scelta della terapia per il melanoma non cutaneo dipende da diversi fattori come la sede e lo stadio della malattia e le condizioni generali del paziente.

In generale la chirurgia può essere utilizzata per rimuovere sia le forme oculari sia quelle mucosali. Nel caso di malattia all'occhio, l'intervento chirurgico - iridectomia, resezione, enucleazione eccetera - è oggi meno diffuso che in passato, visto il miglioramento delle tecniche di radioterapia, mentre nel caso di melanoma del cavo orale resta la prima scelta.

La radioterapia è molto utilizzata nel melanoma intraoculare perché permette di distruggere le cellule tumorali con precisione limitando i danni all'occhio: si utilizza per questi tumori sia la radioterapia esterna sia la brachiterapia, che consente di indirizzare la fonte radioattiva al tumore attraverso il contatto con l'occhio. Per i melanomi anorettali e urogenitali si utilizza la radioterapia dopo l'intervento chirurgico e a scopo palliativo, per ridurre cioè il dolore causato dalla malattia; mentre nel caso dei melanomi mucosali del cavo orale e del naso è una possibilità quando non è possibile asportare chirurgicamente la malattia.

Inoltre, nel trattamento dei melanomi oculari, il laser ha un ruolo importante poiché permette di bruciare e quindi eliminare con precisione i tessuti malati (termoterapia pupillare, fotocoagulazione laser).

La chemioterapia non è molto efficace e non viene utilizzata nei melanomi non cutanei, mentre sono in fase di studio alcune terapie "intelligenti" dirette contro bersagli precisi presenti sulle cellule tumorali del melanoma.