Melanoma non cutaneo

Il melanoma è un tumore che prende origine dai melanociti, cellule presenti nello strato superficiale della pelle (epidermide) e in altri tessuti come, per esempio, le mucose e parti dell’occhio. Queste cellule hanno in genere il compito di produrre melanina, un pigmento naturale che protegge dagli effetti dannosi dei raggi solari. L’abbronzatura è il risultato di questo meccanismo di difesa, che porta alla produzione di alti livelli di melanina. In condizioni normali i melanociti possono dar luogo ad agglomerati scuri visibili sulla superficie della pelle e noti come nei (nevi è il termine medico).

Il melanoma cutaneo, ossia della pelle, è il tipo più comune di queste forme di cancro. In casi più rari si può manifestare in altre sedi dove sono presenti i melanociti, come per esempio l’occhio (melanoma oculare) e le mucose di bocca, naso, ano, vulva e vagina (melanoma mucosale).

I melanomi non cutanei rappresentano il 4-5% di tutti i melanomi.

In particolare, circa l’80% dei melanomi non cutanei si sviluppa nell’occhio, soprattutto a livello dell’uvea. Questo tumore, detto melanoma uveale, rappresenta la neoplasia primitiva oculare più frequente tra gli adulti. Colpisce in prevalenza persone tra i 55 e i 65 anni (è raro prima dei 20 e dopo i 75 anni) e si stima che in Italia l’incidenza sia di circa 350-400 nuovi casi all’anno. Può insorgere in diverse regioni, come la coroide (90% dei casi), i corpi ciliari (6%) e l’iride (4%). Il melanoma che origina da melanociti della congiuntiva è estremamente raro e costituisce circa il 2% di tutti i tumori maligni oculari.

Esistono poi i melanomi mucosali, più rari rispetto a quelli oculari. Rappresentano appena lo 0,8-3,7% di tutti i melanomi, colpiscono maggiormente le donne rispetto agli uomini e hanno un’incidenza variabile rispetto all’età, anche se oltre il 65% dei pazienti ha più di 60 anni.

Non è semplice identificare i fattori di rischio per tumori rari come i melanomi non cutanei.

Per quanto riguarda il melanoma oculare ne sono stati identificati alcuni come l’etnia (il tumore è più comune negli individui di pelle chiara), il colore degli occhi (sono più a rischio le persone con gli occhi chiari) e alcune condizioni ereditarie come la sindrome del nevo displastico o la melanocitosi oculodermica (o nevo di Ota). L’eccessiva esposizione al sole e il continuo contatto (per esempio nell’ambiente di lavoro) con sostanze potenzialmente nocive sono considerati tra i possibili fattori di rischio ancora da accertare.

Per il melanoma mucosale non sono invece stati identificati fattori di rischio specifici. La forma anale, però, è più frequente in persone affette da AIDS e, in generale, tutti i melanomi sono più frequenti in persone con più di 50 anni.

Si distinguono due tipi principali di melanoma non cutaneo: il melanoma oculare e il melanoma mucosale. La forma oculare si sviluppa in genere a livello dell’uvea (melanoma uveale). Nella maggior parte dei casi coinvolge le cellule coroidee che si trovano nella parte posteriore del bulbo oculare e producono melanina. Altri melanomi oculari nascono nell’iride, la parte colorata dell’occhio (anch’essa parte dell’uvea), sono a lenta crescita e in genere non danno metastasi.

La forma mucosale si può invece sviluppare in tutte le aree ricoperte da mucose e non esposte al sole. Può colpire il tratto respiratorio, per lo più cavità nasali e seni paranasali, il tratto gastrointestinale, soprattutto cavità orale e anale, e il tratto urogenitale, in particolare vulva, vagina, cervice, uretra e vescica.

I melanomi oculari spesso restano asintomatici nelle fasi iniziali e i sintomi, che interessano la vista, compaiono solo quando la malattia è in fase avanzata. Tra i più comuni si possono riscontrare: vista offuscata, improvvisa perdita della vista o comparsa di macchie nere e lampi di luce all’interno del campo visivo. Inoltre, si può notare la presenza di una macchia scura all’interno dell’iride, il cambiamento della dimensione o della forma della pupilla e la modifica della posizione dell’occhio e del suo modo di muoversi. Il dolore è in genere raro e presente solo nelle fasi più avanzate.

Anche i melanomi mucosali sono spesso asintomatici. Quando sono presenti, i sintomi variano a seconda della posizione del tumore: sanguinamento rettale, perdita di peso e dolore nel defecare possono indicare un melanoma della mucosa ano-rettale; noduli e sanguinamento dal naso potrebbero invece far pensare che la malattia interessi le mucose del naso e dei seni nasali. A volte si può notare la comparsa di nei o aree con una colorazione più scura a livello della bocca o della vulva.

In tutti questi casi è indispensabile rivolgersi al medico per un controllo più accurato.

Non è possibile definire una strategia efficace per prevenire i melanomi non cutanei, perché i fattori di rischio non sono ancora stati definiti con precisione.

Proteggere gli occhi con occhiali da sole adatti (con protezione totale dai raggi UVA e UVB) potrebbe aiutare a ridurre il rischio di melanomi oculari.

I melanomi non cutanei sono tumori piuttosto rari e, di conseguenza, non sempre vengono presi in considerazione dal medico nelle prime visite; inoltre sono spesso asintomatici nelle prime fasi e si sviluppano in aree non esposte e difficili da controllare. Di conseguenza il rischio di arrivare alla diagnosi quando la malattia è già in fase avanzata è elevato e spesso il tumore viene scoperto per caso nel corso di una visita specialistica, come per esempio un controllo periodico dall’oculista o dal ginecologo.

Nel caso di sospetto melanoma oculare, l’oftalmologo usa appositi strumenti (come oftalmoscopio e lente gonioscopica) per verificare la presenza di sintomi e segni caratteristici come, per esempio, alterati movimenti dell’occhio o vasi sanguigni ingrossati. Eventuali anomalie dei vasi sanguigni dell’occhio possono anche essere visualizzate attraverso l’ecografia o l’angiografia con fluoresceina.

La biopsia è utilizzata raramente nel caso di melanoma oculare visto l’alto rischio di danneggiare l’occhio, mentre è uno degli strumenti più importanti per la diagnosi del melanoma mucosale. Analizzare al microscopio il tessuto prelevato dalla mucosa è in genere sufficiente a stabilire con certezza la presenza di un melanoma.

Una volta identificato il melanoma non cutaneo, si procede in genere con esami di diagnostica per immagini (come radiografia, TC e risonanza magnetica) che aiutano a capire se la malattia si è diffusa in altri organi.

Per assegnare uno stadio al melanoma oculare viene usato il sistema TNM che prende in considerazione l’estensione del tumore (T), lo stato dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M). In alternativa c’è il sistema COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) che classifica questi tumori come piccoli, medi o grandi a seconda del loro spessore e diametro.

Non esiste invece un sistema di stadiazione unico per i melanomi mucosali, che hanno di solito stadiazioni differenti a seconda della sede interessata. Vengono spesso diagnosticati quando sono già a uno stadio avanzato.

La scelta della terapia per il melanoma non cutaneo dipende da diversi fattori come la sede, lo stadio della malattia e le condizioni generali dei pazienti.

In generale la chirurgia può essere utilizzata per rimuovere sia le forme oculari sia quelle mucosali. Nel caso di malattia all’occhio, l’intervento chirurgico – per esempio iridectomia, resezione o enucleazione – è oggi meno diffuso che in passato, visto il miglioramento delle tecniche di radioterapia, mentre nel caso di melanoma del cavo orale resta la prima scelta.

La radioterapia è molto utilizzata nel melanoma oculare perché permette di distruggere le cellule tumorali con precisione limitando i danni all’occhio. Si utilizza per questi tumori sia la radioterapia esterna sia la brachiterapia, che consente di indirizzare la fonte radioattiva al tumore attraverso il contatto con l’occhio. Per i melanomi mucosali anorettali e urogenitali si utilizza la radioterapia dopo l’intervento chirurgico e a scopo palliativo, cioè per ridurre il dolore causato dalla malattia; mentre nel caso dei melanomi mucosali del cavo orale e del naso è una possibilità quando non l’asportazione chirurgica non è un’opzione.

Inoltre, nel trattamento dei melanomi oculari, il laser ha un ruolo importante poiché permette di bruciare e quindi eliminare con precisione i tessuti malati (termoterapia pupillare, fotocoagulazione laser).

La chemioterapia non è molto efficace contro questo tipo di tumori e non viene utilizzata nei melanomi non cutanei, mentre sono in fase di studio farmaci immunoterapici e terapie dirette contro bersagli specifici presenti sulle cellule tumorali del melanoma.