Leucemia

Le cellule che costituiscono la parte corpuscolata del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) originano da cellule immature, dette anche cellule staminali, prodotte dal midollo osseo, un tessuto di consistenza gelatinosa contenuto all'interno della parte spugnosa delle ossa piatte nell’adulto e di quelle lunghe nel bambino.

Nelle persone colpite da leucemia vi è una proliferazione incontrollata di queste cellule staminali, dette cellule leucemiche o blasti, che interferisce con la crescita e lo sviluppo delle normali cellule del sangue.

Il medico ricercatore Luca Vago parla dei diversi tipi di leucemia e fa il punto sui progressi della ricerca su queste malattie.

I tumori che colpiscono le cellule del sangue sono molto più frequenti nell'età infantile che in quella adulta.

Le leucemie acute, in particolare, rappresentano oltre il 25 per cento di tutti i tumori dei bambini, collocandosi quindi al primo posto tra le neoplasie pediatriche più frequenti. Più in dettaglio, la leucemia linfoblastica acuta rappresenta circa il 75 per cento di tutte le leucemie diagnosticate in bambini fino a 14 anni, mentre quella mieloide acuta rappresenta il 15-20 per cento. Negli adulti, invece, la maggior parte delle leucemie acute è rappresentata dalle forme mieloidi, mentre quelle linfoblastiche sono meno frequenti, circa il 25-30 per cento.

Le leucemie croniche sono invece tipiche dell'età adulta mentre sono rare in età pediatrica.

In Italia, secondo le stime più aggiornate, mediamente vengono diagnosticati 17,5 casi di leucemia ogni 100.000 maschi e 10,5 ogni 100.000 femmine, che si traducono in un numero stimato di circa 4.700 nuovi casi ogni anno tra gli uomini e circa 3.200 tra le donne.

In base ai dati AIRTUM (Associazione italiana registri tumori), la forma più frequente di leucemia degli adulti è la leucemia linfatica cronica a cellule B (30 per cento di tutte le leucemie), mentre la leucemia linfoblastica acuta rappresenta il 20 per cento delle forme leucemiche dell’età avanzata. La leucemia mieloide cronica ha un’incidenza (1-2 casi annui ogni 100.000 adulti) più bassa della leucemia mieloide acuta (3,5 casi annui ogni 100.000 adulti).

Gran parte delle leucemie deriva da anomalie del DNA che vengono acquisite in modo casuale durante la vita. In particolare, la leucemia mieloide cronica è caratterizzata dalla comparsa di un cromosoma anomalo, il cromosoma "Philadelphia", nel quale si viene a creare un nuovo gene (BCR-ABL). Si tratta del prodotto della fusione di due porzioni di DNA che, in condizioni normali, si trovano su due cromosomi diversi, il 9 e il 22.

Le cause dei tumori infantili sono quasi sempre sconosciute. Alcune malattie genetiche, come la sindrome di Down, sono associate a un rischio da 10 a 20 volte superiore di sviluppare una leucemia nei primi dieci anni di vita.

Per quanto riguarda gli adulti, esiste un collegamento tra l'esposizione a dosi massicce di radiazioni e alcuni tipi di leucemia. C’è inoltre un'associazione con l'esposizione a sostanze chimiche come il benzene, un componente naturale del petrolio, e la formaldeide, un composto organico presente anche in natura e utilizzato nell'industria chimica. Anche una radioterapia o una chemioterapia effettuate in precedenza per curare altre forme tumorali può aumentare il rischio di alcuni tipi di leucemia.

Sono stati infine identificati alcuni fattori di rischio non modificabili, sui quali cioè non si può intervenire per ridurre il rischio, come l'età avanzata e il sesso maschile.

Le leucemie vengono comunemente distinte in acute e croniche, in base alla velocità di progressione della malattia.

Nella leucemia acuta il numero di cellule tumorali aumenta velocemente e la comparsa dei sintomi è precoce, mentre nella leucemia cronica le cellule maligne tendono a proliferare più lentamente, pur accumulandosi in quantità maggiore. Con il tempo, però, anche le forme croniche possono, in una percentuale variabile di casi, diventare aggressive.

Un'altra importante distinzione riguarda le cellule da cui origina il tumore. Se la malattia nasce dalle cellule linfoidi del midollo osseo (dalle quali si sviluppano i globuli bianchi chiamati linfociti) si parla di leucemia linfoide, se invece la cellula di partenza è di tipo mieloide (dalla quale si sviluppano globuli rossi, piastrine e globuli bianchi diversi dai linfociti) si parla di leucemia mieloide.

Pertanto, i tipi più comuni di leucemia sono quattro:

• la leucemia linfoblastica acuta (LLA);
• la leucemia linfocitica cronica (LLC);
• la leucemia mieloide acuta (LMA);
• la leucemia mieloide cronica (LMC).

Esistono poi altri tipi di leucemia più rari, come la leucemia a cellule capellute.

La leucemia cronica può non dare sintomi nelle fasi iniziali, perché le cellule leucemiche interferiscono in modo limitato con le funzioni delle altre cellule. Invece nella leucemia acuta i sintomi si presentano precocemente e possono peggiorare con estrema rapidità.

Le cellule leucemiche, al pari delle altre cellule presenti nel sangue, si spostano all'interno dell'organismo. A seconda del numero e della localizzazione le manifestazioni possono essere diverse. Per esempio, febbre, sudorazioni notturne, stanchezza e affaticamento, mal di testa, dolori ossei e articolari, perdita di peso, pallore, suscettibilità alle infezioni, facilità al sanguinamento oppure ingrossamento della milza e dei linfonodi.

Talvolta i blasti leucemici possono infiltrare anche organi (lo stomaco, l'intestino, i reni, i polmoni) o il sistema nervoso dando sintomi specifici che indicano un cattivo funzionamento dell'organo coinvolto.

Tutti questi sintomi non sono sicuri segni di leucemia, perché sono comuni a molte altre malattie; occorre quindi rivolgersi al medico per approfondire la natura di eventuali disturbi.

In linea generale, poiché non si conoscono con certezza le cause che portano ad ammalarsi di leucemia, non è possibile definire precise strategie di prevenzione. Tuttavia è consigliabile evitare, quando possibile, l'esposizione a elevate dosi di radiazioni; per esempio, sarebbe meglio limitare un eccesso di esami radiologici a scopo diagnostico.

La visita medica è molto importante per controllare se vi è un ingrossamento dei linfonodi, del fegato oppure della milza e per scoprire eventuali segni sospetti come, per esempio, pallore o emorragie frequenti.

Gli esami del sangue, in particolare l'emocromo (la conta delle cellule del sangue) e gli indicatori del funzionamento di reni e fegato, danno informazioni utili: nella leucemia, infatti, il numero di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine è alterato rispetto ai valori standard. Con il sangue del prelievo si effettua anche uno "striscio" che consente di osservare le cellule del sangue al microscopio. Questo semplice esame è molto utile per la diagnosi, perché le cellule tumorali hanno un aspetto diverso dalle cellule normali. Identificando le proteine espresse dalle cellule tumorali, ossia caratterizzando quello che viene chiamato il loro immunofenotipo, è inoltre possibile distinguere di quale dei vari tipi di leucemia si tratti.

Per completare la diagnosi possono essere necessarie una biopsia ossea e una rachicentesi. La prima procedura consiste in un piccolo prelievo di midollo osseo da analizzare al microscopio, per scoprire la presenza di eventuali cellule leucemiche in questa sede. La rachicentesi consiste nel prelievo di liquido cefalorachidiano (il liquido che riempie gli spazi attorno al cervello e al midollo spinale) tramite un ago molto sottile inserito tra due vertebre lombari, per valutare se la leucemia ha raggiunto anche il sistema nervoso.

A questi esami possono essere infine associati radiografia, ecografia o tomografia computerizzata (TC) per misurare l'estensione della malattia nell’organismo. Oggi hanno acquisito un’importanza fondamentale gli esami genetici che permettono di identificare le alterazioni dei cromosomi e la presenza di mutazioni del DNA in un numero ristretto di geni.

Non esiste un sistema unico per assegnare uno stadio alle diverse forme di leucemia, che vengono classificate secondo parametri e criteri specifici per ciascun tipo.

Vi sono leucemie che si presentano con un andamento meno aggressivo e altre, come quelle acute, che danno segno di sé più precocemente creando seri disturbi a chi ne è colpito.

Oggi la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi per tutte le forme di leucemia si aggira intorno al 45 per cento negli adulti, ma nei bambini arriva al 90 per cento per le leucemie linfoidi.

La terapia dipende dal tipo di leucemia, dal suo stadio e dal fatto che la malattia sia in fase acuta o cronica. Importante è anche l'età al momento della diagnosi.

Il trattamento delle leucemie si avvale spesso dell'utilizzo di più terapie in combinazione o in sequenza, con lo scopo di offrire ai pazienti la remissione della malattia e in alcune forme anche la guarigione definitiva, o comunque la migliore qualità di vita possibile.

La chemioterapia comprende uno o più farmaci somministrati per bocca o per via endovenosa; nel caso siano presenti cellule leucemiche nel liquido cefalorachidiano, i farmaci chemioterapici possono anche essere somministrati per mezzo di un ago inserito attraverso due vertebre lombari.

La leucemia mieloide cronica è stata la prima forma tumorale per la quale è stato messo a punto un farmaco a bersaglio molecolare, chiamato imatinib, che inibisce la proteina prodotta dal gene di fusione BCR-ABL. Successivamente sono state sviluppate molte altre terapie mirate attive nelle leucemie.

Vi sono poi le terapie che stimolano il sistema immunitario a riconoscere e a distruggere le cellule leucemiche. In alcune leucemie si utilizzano, per esempio, l'interferone alfa per rallentare la crescita delle cellule tumorali, o anticorpi monoclonali che colpiscono le cellule leucemiche, favorendone la distruzione da parte del sistema immunitario. Un approccio terapeutico innovativo per il trattamento di determinate leucemie che non rispondono ai trattamenti convenzionali è l’immunoterapia con le cellule CAR-T. Le cellule CAR-T sono i linfociti T propri del paziente che vengono geneticamente modificati così da essere equipaggiati con la molecola CAR (recettore chimerico antigenico). Grazie a tale molecola, una volta che vengono reintrodotte nel paziente, le cellule CAR-T riconoscono in modo specifico e con grande efficienza le cellule tumorali da uccidere.

In alcuni casi si ricorre al trapianto di cellule staminali emopoietiche per sostituire le cellule malate, distrutte con alte dosi di chemio o radioterapia, con quelle sane di un donatore compatibile. Spesso il donatore è un fratello o un familiare, ma può essere anche un estraneo che possiede cellule compatibili con quelle del paziente. In alcuni casi questo approccio riesce a curare definitivamente la malattia, soprattutto nei pazienti più giovani, e può essere utilizzato per le forme che non rispondono più alla chemioterapia.

Radioterapia e chirurgia hanno invece un ruolo marginale nella cura della leucemia.