Tumori a cellule germinali del bambino

I tumori a cellule germinali originano da una cellula totipotente, cioè capace di dividersi e produrre tutti i tipi di cellule presenti nell’organismo. Si tratta di un gruppo di tumori eterogenei che possono insorgere sia nelle gonadi (gli organi che producono le cellule riproduttive, oociti e spermatozoi) sia in altre parti del corpo (in questo caso si parla di sede extragonadica).

I tumori a cellule germinali sono poco frequenti nella fascia di età da 0 a 14 anni: complessivamente rappresentano circa il 3 per cento di tutti i tumori infantili. La frequenza maggiore riguarda due fasce di età. La prima è quella dei bambini sotto i 3-4 anni, con incidenza maggiore nelle femmine e sede prevalente al di fuori delle gonadi. La seconda è nel corso dell’adolescenza o nel periodo immediatamente successivo, con incidenza maggiore nel sesso maschile e sede prevalente nelle gonadi. In Italia i tumori del testicolo rappresentano il tumore maligno più frequente nei maschi con meno di 50 anni, di cui il 95 percento sono tumori germinali.

Alcuni tumori germinali sono associati ad anomalie genetiche e sindromi: possono insorgere negli individui intersessuali (ermafroditi) o che presentano disgenesia gonadica (una condizione in cui le gonadi non si sono formate correttamente durante lo sviluppo embrionale). Per tale motivo in questi pazienti è indicata l’asportazione preventiva delle gonadi non funzionanti. I pazienti con la sindrome di Klinefelter possono sviluppare tumori germinali del mediastino, lo spazio mediano del torace compreso tra i due polmoni. I soggetti con testicoli ritenuti (una condizione chiamata criptorchidismo) hanno invece una maggiore incidenza di tumore germinale del testicolo. È noto che i tumori germinali possano ricorrere all’interno di una stessa famiglia, tuttavia, non è ancora stato identificato una specifica alterazione genetica responsabile della loro insorgenza.

I tumori a cellule germinali sono un gruppo molto eterogeneo di neoplasie. Vengono classificati in base a come si presentano all’analisi al microscopio (classificazione istologica) e alla sede in cui sorgono, distinguendosi in questo caso in gonadici ed extragonadici. Questi ultimi includono alcuni tumori del sistema nervoso centrale (SNC) e i tumori germinali non-SNC.

Le due macrocategorie principali in cui si distinguono i tumori a cellule germinali sono:

• i germinomi, che comprendono i tumori extragonadici, i tumori del testicolo e tumori rarissimi in età pediatrica e adolescenziale. Sono detti seminomi se sorgono nel testicolo e disgerminomi se sorgono nell’ovaio;
• i tumori a cellule germinali non germinomatosi o non seminomatosi, che comprendono il tumore del sacco vitellino, il teratoma, il coriocarcinoma e il carcinoma embrionale.

Nei bambini sotto i 3-4 anni, i tumori a cellule germinali maligni non germinomatosi sono rappresentati quasi esclusivamente dal tumore del sacco vitellino, chiamato anche tumore del seno endodermico, e dal teratoma, che può essere maturo e immaturo di grado I-III. In prevalenza si tratta di tumori extragonadici che crescono nella zona sacro-coccigea, la parte terminale della colonna vertebrale.

I tumori germinali degli adolescenti sono prevalentemente a sede gonadica; raramente possono interessare entrambe le ovaie o entrambi i testicoli.

I tumori a cellule germinali che crescono nel sistema nervoso centrale sono rari nell’infanzia ma più frequenti nell’adolescenza. La distribuzione dei tipi istologici per età mostra che nell’infanzia prevalgono nettamente i teratomi, progressivamente meno rappresentati nelle fasce d’età successive. Va sottolineato che, a livello testicolare, il teratoma prepuberale è un tumore benigno che si differenzia dal teratoma postpuberale che si comporta come un tumore non seminomatoso a tutti gli effetti.

I sintomi dei tumori a cellule germinali sono molto vari e dipendono soprattutto dalla sede in cui sta crescendo il tumore. Si possono riscontrare: un rigonfiamento o una massa visibile o percepibile al tatto; dolore addominale per compressione della massa; pubertà anticipata o ritardata per squilibri ormonali; costipazione, incontinenza, debolezza alle gambe (se il tumore cresce nella pelvi e/o regione sacrale); tosse, fiato corto (se il tumore cresce nel torace); mal di testa, nausea e idrocefalo (se il tumore cresce nel SNC).

Molti sintomi sono comuni ad altre malattie meno gravi di un tumore. È quindi importante ricorrere al parere del pediatra, in modo da identificarne tempestivamente e accuratamente la causa.

Ogni attività di prevenzione primaria richiede che le cause del tipo di tumore che si desidera prevenire siano note, a livello di popolazione, almeno con i dati statistici delle osservazioni epidemiologiche, e possibilmente anche con i plausibili meccanismi biologici messi in luce tramite esperimenti di laboratorio. Tuttavia è raro che i tumori abbiano una singola causa, e per questo nella stragrande maggioranza dei casi è difficile se non impossibile stabilire a posteriori, con criteri scientifici, l’origine di un tumore che è insorto in un individuo. È difficilissimo negli adulti, per i quali a volte si può soltanto presumere che l’esposizione a sostanze cancerogene o abitudini e comportamenti non salutari possano avere contribuito alla crescita tumorale. È ancora più difficile nei bambini, data la giovane età.

Per i tumori delle cellule germinali al momento non è possibile definire strategie efficaci per la prevenzione, poiché gli epidemiologi non hanno ancora identificato fattori di rischio modificabili. Qualora un tumore delle cellule germinali insorga in un bambino, non ci sono motivi per cui i genitori si debbano rimproverare per la malattia del proprio figlio.

Se un bambino presenta sintomi che possono far pensare alla presenza di un tumore, il pediatra raccoglie informazioni sulla sua storia medica e lo visita per verificare la presenza di alterazioni fisiche percepibili alla vista o al tatto; se si sospetta una patologia oncologica è bene richiedere una valutazione da parte di uno specialista.

Vengono prescritte specifiche analisi:

• esami del sangue per misurare i livelli di alfa-fetoproteina (AFP) e gonadotropina corionica umana (βhCG), due proteine prodotte ad alti livelli da alcuni tumori a cellule germinali;
• esami di diagnostica per immagini. Il primo esame in genere consiste in un’ecografia per visualizzare gli organi che possono essere interessati dal tumore. Altri esami utili per la diagnosi sono la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC), mentre la tomografia a emissione di positroni (PET) non è un esame utile per i tumori a cellule germinali.

I tumori a cellule germinali (prevalentemente teratomi) possono formarsi già durante la gestazione e in questo caso spesso sono scoperti durante l’esecuzione delle ecografie prenatali.

I tumori a cellule germinali possono crescere solo localmente oppure diffondersi con metastasi ai linfonodi, al polmone e, più raramente, al fegato, allo scheletro e al sistema nervoso centrale.

Quando viene diagnosticato un tumore dei tessuti solidi, in base alle dimensioni e alla diffusione nell’organismo, si stabilisce lo stadio del tumore: più avanzato è lo stadio, più la malattia è grave. La stadiazione dei tumori a cellule germinali può variare a seconda che si tratti di tumori del testicolo, dell’ovaio, di tumori extragonadici non-SNC e di tumori del SNC. Complessivamente si può parlare di malattia localizzata e completamente asportata chirurgicamente, di malattia localizzata ma non asportabile dal chirurgo e di malattia metastatica (ai linfonodi o ad altri distretti). Conoscere lo stadio del tumore serve al medico per scegliere la terapia più efficace.

L’evoluzione della malattia (prognosi) è influenzata dal tipo istologico (i teratomi puri in ambito pediatrico hanno la prognosi migliore, i germinomi in genere hanno una prognosi più favorevole rispetto ai tumori a cellule germinali non germinomatosi), dalla sede in cui cresce il tumore, dallo stadio e dalla localizzazione delle metastasi.

I tumori a cellule germinali hanno un tasso di guarigione molto alto: più dell’85 per cento dei bambini che si ammalano è vivo a 5 anni dalla diagnosi.

L’asportazione chirurgica del tumore è essenziale nella cura dei tumori a cellule germinali.

Nei teratomi in generale la terapia chirurgica è la sola terapia indicata. Nel caso di teratomi testicolari prepuberali e di teratomi maturi ovarici, in cui la lesione sia piccola e insorga in una gonade, è possibile tentare la enucleazione con la conservazione, se tecnicamente fattibile, di una parte di gonade sana. Nei teratomi immaturi, nei tumori gonadici ed extragonadici non-SNC, asportati in maniera completa secondo le direttive chirurgiche di chirurghi esperti, e con normalizzazione dei livelli di AFP e βHCG, non è indicata alcuna terapia, ma solo controlli clinico-radiologici in centri qualificati.

Se sono interessate entrambe le gonadi (evento raro), si deve tentare un approccio conservativo: in genere si asporta la gonade maggiormente coinvolta e si conserva quella meno coinvolta.

Se non è possibile rimuovere completamente il tumore o se la malattia si è diffusa in altre sedi, il protocollo di cura prevede il ricorso alla chemioterapia. Si utilizzano più farmaci in combinazione e il trattamento viene effettuato a cicli.

Nei ragazzi che devono sottoporsi a chemioterapia, la criopreservazione preventiva del liquido seminale offre maggiori garanzie di genitorialità futura. Nelle femmine, in casi selezionati, è tecnicamente possibile valutare la conservazione di oociti o di tessuto ovarico, in base all’età della paziente.

Nei bambini affetti da tumori a cellule germinali non-SNC, la radioterapia è utilizzata in genere per ricadute e solo in casi selezionati. I tumori a cellule germinali del sistema nervoso centrale sono invece molto sensibili a chemioterapia e radioterapia.

È importante che i bambini che si ammalano di tumore siano seguiti in centri altamente specializzati e qualificati: gli oncologi pediatrici e gli altri membri dello staff conoscono le differenze tra il tumore degli adulti e quello dei bambini e sono particolarmente attenti alle necessità dei piccoli pazienti e delle loro famiglie.