Che cosa sono i programmi di screening

I programmi di screening sono esami che, offerti a una determinata popolazione a rischio, permettono di individuare una malattia in fase iniziale o ancora prima che si sviluppi e dia sintomi, tramite i suoi possibili precursori.

Gli screening sono esami condotti su fasce più o meno ampie della popolazione allo scopo di individuare una malattia precocemente o ancora prima che si manifesti, tramite anomalie rilevabili in anticipo.

In particolare gli screening oncologici servono a individuare precocemente i tumori, o le lesioni pretumorali, quando non hanno ancora dato segno di sé.

Gli screening oncologici fanno perlopiù parte della prevenzione secondaria, volta alla diagnosi precoce, e non vanno confusi con la prevenzione primaria. Attraverso la prevenzione primaria si cerca infatti di evitare l’insorgere del cancro, per esempio intervenendo su abitudini, comportamenti o sulla rimozione di inquinanti nell’ambiente. Con prevenzione secondaria si mira invece a individuare la malattia allo stazio iniziale o ancora prima, quando può essere più facile da curare.

Nello stadio iniziale il cancro è normalmente circoscritto a una ristretta area dell’organismo e, il più delle volte, non dà sintomi. In questa fase il tumore può spesso essere affrontato con maggiore efficacia e minori effetti collaterali. Si può agire con trattamenti chirurgici, farmacologici o di radioterapia, che potrebbero aumentare le probabilità di cura.

Un esame di screening è diverso da un accertamento prescritto dal medico per identificare la natura di un disturbo.

Lo screening ha lo scopo di escludere la presenza di una malattia, o di diagnosticarla precocemente, mentre gli accertamenti clinici possono comprendere insiemi di esami al fine di comprendere l’origine di segni e sintomi.

Nel soppesare rischi, costi e benefici dei programmi di screening occorre ricordare che essi si rivolgono a persone nella grande maggioranza sane. Ciò impone di non eccedere in accertamenti diagnostici invasivi o che comportino costi eccessivi per la collettività.

La gamma di test diagnostici oggi disponibile è molto ampia. Tuttavia non sempre un esame, per quanto affidabile e moderno, si presta a essere un buon metodo di screening. Per essere utilizzato in uno screening, l’esame deve rispondere a diversi requisiti.

Deve essere sicuro

Lo screening si rivolge a persone che hanno un’elevatissima probabilità di essere sane e questo impone la scelta di test che comportino il più basso livello di effetti collaterali e rischi. Occorre tenere conto di questo, in rapporto ai benefici attesi, per esempio nel caso di esami che impieghino radiazioni, come la mammografia.

Deve essere accettabile

L’indagine deve essere accettabile per le persone che saranno coinvolte. Un test molto efficace ma che per le sue caratteristiche risulti poco gradito alla popolazione di riferimento è poco adatto a essere impiegato in uno screening, perché la percentuale di soggetti che aderiranno al programma sarà inevitabilmente inferiore rispetto a quella attesa.

Deve poter modificare il decorso della malattia

Non si organizza uno screening di popolazione se la diagnosi precoce della malattia non può cambiarne il decorso. Non avrebbe infatti alcun senso anticipare la diagnosi di una patologia, se per essa non sono disponibili trattamenti in grado di curarla o di rallentarne il decorso in maniera significativa, riducendo la mortalità.

Deve avere un costo sostenibile per la collettività

Dal momento che lo screening si rivolge a popolazioni che possono essere anche molto ampie, ed è offerto dal servizio sanitario, occorre coniugare l’efficacia diagnostica del test alla sostenibilità economica del programma.

Deve essere il più possibile attendibile

Non esistono test diagnostici perfetti: un test è tanto più affidabile ed efficace quanto più sa combinare una elevata sensibilità a un’alta specificità.

• Un test è tanto più sensibile quanto più individua le persone davvero affette dal tumore tra quelle sottoposte al test, e riporta un numero minimo di falsi negativi.
• Un test è specifico quando riduce al minimo la probabilità di diagnosticare erroneamente una malattia in chi non ne è affetto, dando il minor numero possibile di falsi positivi.

Aderire a un programma di screening organizzato non equivale a rivolgersi al proprio medico o a uno specialista e sottoporsi a un esame di controllo.

Ai programmi di screening sono invitate persone selezionate per fasce di età e altri possibili fattori di rischio, senza che vi siano segni o sintomi di malattia. La maggior parte degli esami condotti nell’ambito di tali screening dà esito negativo poiché la maggior parte delle persone invitate sono sane.

Quando invece un medico suggerisce a un paziente di effettuare un esame, in genere sono presenti sintomi che giustificano sia la richiesta sia il dubbio diagnostico.

Al di fuori dagli screening o degli esami richiesti dal medico per chiarire l’origine di segni e sintomi sospetti, non è consigliabile né opportuno sottoporsi a ulteriori test diagnostici. Un numero elevato ed eccessivo di esami può infatti far aumentare i possibili rischi che essi comportano. Inoltre può portare a individuare possibili malattie indolenti, che non danno particolari rischi, o altre la cui diagnosi precoce non permette né un aumento delle prospettive di cura né una riduzione della mortalità.

L’obiettivo degli screening è aumentare al massimo le probabilità di individuare la malattia riducendo quanto più possibile i rischi derivanti dall'attività diagnostica.

Per raggiungere questo obiettivo, i programmi screening hanno precise regole.

• Lo screening si rivolge alle popolazioni a maggior rischio

Ogni tumore ha peculiari caratteristiche che ne rendono più frequente l’insorgenza in determinate fasce d’età o di persone con determinate caratteristiche. Ogni programma di screening è dunque rivolto alla popolazione che può trarre i maggiori benefici da una diagnosi precoce.

• Lo screening va effettuato a intervalli regolari

La fascia di età in cui si può sviluppare un tumore è in genere piuttosto ampia. Inoltre non tutti i tumori crescono alla stessa velocità: alcuni possono impiegare decenni prima di dare segni visibili o sintomi, mentre altri lo fanno in breve tempo. In più gli screening possono non riuscire a individuare alcuni tumori, dando dei risultati, chiamati falsi negativi. Per queste ragioni gli screening offrono la ripetizione degli esami a cadenze regolari, variabili da screening a screening a seconda del tipo di tumore indagato.

L’obiettivo è eseguire i test con una cadenza tale da non consentire all’eventuale malattia di svilupparsi oltre una soglia che ne renderebbe difficile il trattamento.

• Lo screening è un percorso

Un programma di screening non è un singolo test, ma un percorso in cui sono previsti sia la ripetizione degli esami a intervalli regolari, sia gli eventuali passi successivi a seconda dell’esito degli esami stessi.

Di fronte a un esito positivo al primo test, occorre eseguire ulteriori esami in grado di confermare o escludere la presenza della malattia (è quello che viene definito “secondo livello dello screening”).

Soltanto in caso di esito positivo confermato si passa al trattamento, che costituisce a sua volta una parte del percorso dello screening stesso. Ciò per diverse ragioni: innanzitutto, per garantire uno standard anche agli interventi terapeutici; in secondo luogo per adattare gli interventi successivi alla storia di ciascun paziente.

I programmi di screening sono interventi complessi dove ogni scelta è basata su prove scientifiche.

Innanzitutto è necessario definire se è opportuno effettuare lo screening, individuare la popolazione che potrebbe trarne maggiore beneficio, stabilire quale sia il test più adatto, sicuro ed efficace da eseguire e la cadenza con cui eventualmente ripeterlo. Lo stesso vale per gli eventuali approfondimenti diagnostici e gli interventi terapeutici da mettere in atto.

Tutti questi elementi, e non solo le caratteristiche del singolo esame, contribuiscono a determinare i parametri con cui si valuta un programma di screening.

L’efficacia di un programma di screening si misura soprattutto in relazione a specifici parametri, tra i quali:

• la riduzione della mortalità. Uno screening è tanto più efficace quanto più è in grado di evitare e quindi di ridurre i decessi per la malattia che indaga. Non è invece utile se aumenta soltanto il numero di tumori individuati. Per misurare se uno screening riduce la mortalità di una malattia occorrono diversi anni e un efficace lavoro scientifico di analisi dei dati ottenuti dai programmi svolti;
• la riduzione dell’incidenza, ovvero dei nuovi casi. Uno screening è tanto più efficace quanto più è in grado di intercettare lesioni tumorali iniziali o addirittura pretumorali e quindi ridurre il numero di casi in fase avanzata o addirittura di evitare che i tumori si sviluppino. Questo vale per esempio nel caso degli screening per il tumore del collo dell’utero e del colon-retto, che permettono di individuare e rimuovere lesioni pretumorali o tumorali precoci.

Inoltre per un programma di screening è essenziale:

• non farsi sfuggire troppi casi di tumore che insorgono tra un esame e l’altro (definiti come cancri di intervallo);
• non causare sovradiagnosi, ossia segnalare un numero troppo alto di tumori che non avrebbero alcun impatto sulla vita della persona (per esempio perché a crescita lenta, perché il paziente è affetto da altre malattie che ne comprometteranno la sopravvivenza prima del cancro o perché si tratta di formazioni in fase così iniziale che il sistema immunitario è ancora in grado di farle regredire).

L’intero processo dei programmi di screening, dalle modalità di esecuzione degli esami alle qualità delle diagnosi fino ai tempi di attesa per eseguire un intervento, è monitorato da enti preposti.

In Italia a sovrintendere all’attività dei programmi di screening è l’Osservatorio nazionale screening, che opera per conto delle Regioni e del Ministero della salute.