Laringoscopia e fibrolaringoscopia

Oggi con il termine “laringoscopia” si tende a indicare l’esame endoscopico delle vie aerodigestive superiori (in sigla, VADS), che comprendono le fosse nasali, il rinofaringe, l’orofaringe, l’ipofaringe e la laringe.

L’esame può essere condotto in ambulatorio utilizzando fibre ottiche sia rigide sia flessibili. In particolare, la fibrolaringoscopia permette una valutazione sia morfologica sia dinamica delle VADS. Questo esame rileva cause di ostruzione respiratoria nasale o faringea, infezioni, neoformazioni faringee o laringee che possono interferire rispettivamente con deglutizione e fonazione, provocando per esempio l’alterazione della voce (disfonia). Consente anche lo studio dinamico della deglutizione e della motilità delle corde vocali con l’utilizzo di luce stroboscopica (laringostroboscopia). Inoltre, è importante nello studio delle apnee del sonno (OSAS).

In ambito oncologico, la video-fibrolaringoscopia con “Narrow-Band Imaging” (in sigla NBI, imaging a banda stretta) rappresenta uno strumento di grande valore per la diagnosi precoce di lesioni precancerose o tumori in stadio iniziale che colpiscono la laringe.

La laringoscopia indiretta tradizionale è un esame semplice che si può effettuare in ambulatorio, per esempio in caso di mal di gola. Consiste nell’introduzione di uno specchio laringeo in fondo alla bocca, dietro il palato. La luce riflessa consente allo specialista l’esame della laringe.

È un esame che si esegue in sala operatoria in anestesia generale e intubazione orotracheale. Il laringoscopio, uno strumento tubulare, viene introdotto nella cavità orale e fatto scivolare fino a esporre la laringe. Il “canale operatorio” così formato consente sia l’esame obiettivo della laringe sia l’esecuzione di procedure chirurgiche, come la rimozione di polipi delle corde vocali o di tumori della laringe. Oggi queste procedure sono svolte prevalentemente in microscopia con laser ad anidride carbonica o laser a CO₂.

È un esame che utilizza un laringoscopio, ovvero un tubicino sottile e flessibile, composto di fibre ottiche (fibroscopio) rigide o flessibili. Il laringoscopio a fibre rigide è particolarmente utile per studiare le caratteristiche di vibrazione fisiologica o patologica delle corde vocali, grazie anche all’ausilio di luce stroboscopica. In questo caso, per una valutazione ottimale, può essere necessaria la vaporizzazione di spray anestetici sulla faringe, in modo da poter eseguire l’esame senza troppo disagio per i pazienti.

Il laringoscopio a fibre ottiche flessibili, invece, è più indicato per osservare lo stato delle prime vie aeree e digestive, ovvero le fosse nasali, il rinofaringe, la faringe, la laringe e le corde vocali, verificando se il rivestimento della loro superficie, cioè la mucosa, presenta anomalie (infiammazioni, polipi o tumori).

Per eseguire l’esame, il fibroscopio è introdotto attraverso il naso del paziente, permettendo al medico una visione diretta dell’area da analizzare. Lo strumento può essere anche collegato a una microtelecamera, in modo da trasmettere le immagini su un monitor. Queste in genere vengono registrate affinché possano essere esaminate successivamente.

Grazie a questo esame è possibile studiare le vie aeree superiori e le corde vocali anche durante il respiro e mentre il paziente parla. Alcuni fibrolaringoscopi sono dotati di un canale attraverso cui far passare strumenti con i quali effettuare piccoli interventi chirurgici.

Nella video-fibrolaringospia, a differenza di quanto avviene utilizzando un fibroscopio tradizionale, il chip per il recupero delle immagini è posizionato sulla punta dello strumento e dunque offre una visione della struttura laringea molto più ingrandita e con un dettaglio maggiore. I video-fibrolaringoscopi di ultima generazione sono inoltre dotati di tecnologia “Narrow-Band Imaging” (NBI), che permette di valutare le anomalie vascolari, in particolare delle corde vocali. Questo è un aspetto molto importante in ambito oncologico, perché consente di individuare le lesioni precancerose e di distinguerle da quelle benigne.

Per questo tipo di esame è necessario preparare il paziente, vaporizzando spray anestetici sulla faringe per inibire il riflesso della tosse e del vomito e di conseguenza il disagio. La visione ottimale delle strutture esaminate, infatti, si ottiene solo posizionando la punta del video-endoscopio in prossimità della lesione.

Il fibrolaringoscopio viene introdotto attraverso una narice, in modo che passi prima dal rinofaringe, cioè la parte posteriore del naso, prosegua più in basso verso la faringe e, infine, raggiunga la laringe. L’esame si esegue in un ambulatorio di otorinolaringoiatria e può essere effettuato senza necessità di anestetico oppure in anestesia locale (viene vaporizzato un anestetico a livello faringo-laringeo).

La fibrolaringoscopia è un esame che non presenta controindicazioni e può essere effettuato in pazienti di qualsiasi età (anche neonati), nella comune pratica ambulatoriale. Maggiori cautele occorrono in pazienti con gravi difficoltà respiratorie.

Qualsiasi esame laringoscopico ambulatoriale ha una durata relativamente breve, indicativamente intorno ai 15-30 minuti, ma molto dipende dalle condizioni dei pazienti e da eventuali interventi chirurgici effettuati direttamente durante l’esame. La possibilità di archiviazione di immagini e filmati riduce di fatto i tempi di esecuzione consentendo di rivedere con maggior calma quanto esaminato.

La laringoscopia diretta ha una durata variabile in relazione al tipo di intervento da eseguire. Il semplice esame di ipofaringe e laringe o l’esecuzione di manovre bioptiche durano pochi minuti. Gli interventi in microscopia con laser a CO₂ possono durare più a lungo a seconda della complessità della lesione da trattare.

Non sono richieste procedure particolari per prepararsi a una fibrolaringoscopia; tuttavia è consigliabile non bere e non mangiare nelle 2-3 ore precedenti l’esame, poiché l’introduzione del laringoscopio potrebbe causare l’induzione del riflesso del vomito. Inoltre, se presenti, le protesi dentali mobili sono da rimuovere al momento dell’esame.

Per quanto riguarda la laringoscopia diretta effettuata in anestesia generale, bisogna presentarsi all’esame dopo essere rimasti a digiuno almeno dalla sera prima.

In caso di procedure terapeutiche complesse, è necessario sospendere l’assunzione di farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori in previsione dell’intervento.

Per effettuare la laringoscopia indiretta con specchio laringeo o a fibre ottiche rigide e flessibili non è necessario che i pazienti siano accompagnati. Anche in caso si esegua un’anestesia locale, l’effetto dell’anestetico svanisce dopo qualche minuto come in caso di procedure odontoiatriche. La persona è autonoma e autosufficiente già immediatamente dopo l’esame.

La laringoscopia diretta si esegue in anestesia generale: se non ci sono controindicazioni particolari, i pazienti possono lasciare l’ospedale dopo un periodo di osservazione di almeno 4 ore, ma necessariamente accompagnati.

Per i pazienti più fragili è opportuno il ricovero notturno. Le procedure più complesse possono richiedere qualche giorno di ricovero.

L’esame clinico non è doloroso ma può essere fastidioso per ragioni anatomiche, come cavità nasali strette, o un maggior riflesso faringeo che induce il vomito. In questo caso l’anestetico vaporizzato sulla faringe minimizza il disagio.

È molto importante che lo specialista mantenga il contatto con la persona che esegue l’esame, spiegando passo per passo la procedura, suggerendo la corretta postura delle spalle e la corretta respirazione e fonazione. In caso l’ambulatorio sia dotato di un doppio monitor, l’esame può essere visto dal paziente stesso in diretta oppure, se le immagini sono state registrate, in un secondo momento.

La tensione da parte del paziente può amplificare il fastidio, specie al primo esame. Inoltre, l’anestetico inibisce il funzionamento dei recettori a livello faringeo e può dare la sensazione di mancanza di passaggio d’aria. Per non spaventarsi, è importante farsi spiegare nel dettaglio dal medico cosa succederà.

Al termine dell’esame è possibile percepire una sensazione di intorpidimento della bocca, legata all’uso dell’anestetico, che è destinata a scomparire nell’arco di pochi minuti.

La laringoscopia è un esame sicuro, durante il quale la persona può respirare e parlare normalmente. Piccoli disagi immediati possono essere il sanguinamento della mucosa nasale, che a volte si verifica in pazienti con un’anatomia complessa, oppure una sensazione di gonfiore in faringe come conseguenza dell’anestetico.

Rischi a lungo termine non sono noti.

Al termine dell’esame clinico ambulatoriale si può tornare immediatamente a casa.

In caso di laringoscopia diretta, l’anestesia generale necessita di un tempo minimo di osservazione di 4 ore dal risveglio e il paziente deve tornare al proprio domicilio accompagnato. I pazienti più fragili vengono ospedalizzati almeno per una notte.

Si può tornare subito alla vita di tutti i giorni, ma in caso di anestesia locale è opportuno non mangiare o bere per almeno 30-60 minuti dalla fine della procedura. In caso di laringoscopia diretta con anestesia generale, la persona non potrà bere o mangiare per almeno 2-3 ore. Per le procedure più complesse può essere necessario attendere più tempo prima di tornare a mangiare regolarmente, a seconda del tipo di intervento eseguito.