Tumore del pancreas

Il tumore del pancreas è una malattia oncologica che si sviluppa nell’omonimo organo, di tipo ghiandolare e dalla forma allungata.

Il pancreas è lungo circa 18-20 cm, ed è situato in profondità nell’addome tra lo stomaco e la colonna vertebrale. È suddiviso in tre parti: la più grande viene chiamata “testa”, quella centrale è detta “corpo” e la parte più sottile, che si protrae fin verso la milza, è denominata “coda”.

Il pancreas produce alcuni ormoni molto importanti tra i quali l’insulina e il glucagone (che regolano il livello degli zuccheri nel sangue). Anche diversi enzimi sono fabbricati nel pancreas, come per esempio la tripsina. Trasportati dai dotti pancreatici nell’intestino, tali enzimi contribuiscono alla digestione e all’assorbimento di alcuni tipi di nutrienti.

Il tumore del pancreas si manifesta quando alcune cellule, nella maggior parte dei casi le cellule di tipo duttale, si moltiplicano senza più controllo.

L'anatomopatologo Aldo Scarpa parla dei tumori del pancreas e degli ultimi risultati della ricerca su questa patologia.

Secondo i dati più recenti, nel 2022 sono stati stimati 14.500 nuovi casi in Italia. Il tasso di mortalità non si è modificato in modo significativo negli ultimi anni e quello del pancreas si attesta come il tumore con la minor sopravvivenza sia a un anno dalla diagnosi (34 per cento nell’uomo e 37,4 per cento nella donna) che a cinque anni (11 per cento nell’uomo e 12 per cento nella donna). Per molto tempo si è registrata una maggior prevalenza di questo tumore negli uomini, dovuta verosimilmente al loro maggiore consumo di sigarette rispetto alle donne, essendo il fumo un fattore di rischio importante. Oggi le donne fumano quanto e più degli uomini e forse anche per questo nelle pazienti ultrasettantenni il carcinoma pancreatico è tra i cinque tumori più frequenti (al quarto posto, con il 6 per cento dei casi).

Le persone più a rischio sono quelle che rientrano nella fascia d'età compresa tra i 50 e gli 80 anni: il tumore del pancreas è infatti molto raro tra chi ha meno di 40 anni.

I fumatori hanno un rischio che è circa doppio rispetto a chi non ha mai fumato. Secondo quanto riportato nel rapporto I numeri del cancro in Italia, a cura – tra gli altri – dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) e dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM), eliminando completamente il fumo si potrebbe potenzialmente evitare il 33 per cento dei decessi per tumore del pancreas negli uomini e il 13 per cento nelle donne.

Il rischio di sviluppare un tumore del pancreas aumenta anche in presenza di mutazioni in specifici geni, come quelli per familiarità dei cancri della mammella e dell’ovaio, e inoltre di sindrome da melanoma familiare con nevi multipli atipici, pancreatite familiare, sindrome di Lynch e sindrome di Peutz-Jeghers.

Si sospetta che l’abuso di alcol e caffè possa favorire lo sviluppo del tumore e che il rischio aumenti anche con la sedentarietà e le esposizioni professionali ad alcuni solventi di uso industriale e agricolo o a derivati della lavorazione del petrolio.

Esiste inoltre un chiaro legame con l’obesità. La presenza in famiglia di casi di tumore del pancreas o della mammella o del colon costituisce un fattore di rischio aggiuntivo, in genere riconducibile a specifiche mutazioni genetiche ereditarie, che hanno un ruolo importante nello sviluppo della neoplasia.

Infine, essendo un organo fondamentale per la digestione, anche la dieta ha un ruolo importante: un’alimentazione ricca di grassi e proteine animali sembra essere associata a un aumento di rischio.

Circa il 70 per cento dei tumori del pancreas si sviluppa nella testa dell’organo, nella maggior parte dei casi con origine nei dotti che trasportano gli enzimi della digestione. Tale neoplasia prende il nome di adenocarcinoma duttale del pancreas, nome che indica proprio l’origine dall’albero duttale. Meno comuni sono i tumori neuroendocrini, che si sviluppano dalle cellule delle isole di Langerhans, le strutture del pancreas deputate alla secrezione di ormoni e che rappresentano un’entità diversa dagli adenocarcinomi, anche per il trattamento (queste malattie sono discusse in una scheda dedicata).

Il tumore del pancreas in fase precoce non dà segni particolari e, anche quando sono presenti, si tratta di disturbi piuttosto vaghi, che possono essere interpretati in modo errato sia dai pazienti sia dai medici. Per questi motivi la diagnosi spesso arriva quando la malattia è già estesa.

Sintomi più chiari (variabili a seconda della zona del pancreas dove ha avuto inizio il tumore) compaiono quando il tumore ha cominciato a diffondersi agli organi vicini o ha bloccato i dotti biliari.

Possono così manifestarsi perdita di peso e di appetito, ittero (colorazione gialla degli occhi e della pelle), dolore alla parte superiore dell’addome o alla schiena, debolezza, nausea o vomito. Una percentuale di malati che va dal 10 al 20 per cento può essere colpita anche da diabete.

È difficile consigliare una prevenzione efficace, dato che non tutte le cause del tumore del pancreas sono note.

È senza dubbio importante non fumare, seguire una dieta ricca di frutta e verdura e povera di alcol ed evitare sedentarietà, sovrappeso e obesità.

Le persone che hanno altri casi di tumore del pancreas in famiglia possono sottoporsi a controlli periodici sulla funzionalità del pancreas, del fegato e dell'intestino, soprattutto dopo i 50 anni.

Quando c'è il sospetto di un tumore del pancreas si possono effettuare diversi esami per verificare se il dubbio sia fondato. Ricordiamo però che il tumore del pancreas non dà segni di sé fino a quando non ha raggiunto dimensioni notevoli o ostruisce i dotti biliari o vasi importanti. Ciò, insieme alla posizione e ai rapporti dell’organo con gli altri organi dell’addome, rende il tumore del pancreas una delle forme di neoplasia più difficili da diagnosticare in tempi utili e quindi da curare.

Il percorso diagnostico prende il via, in genere, con un’accurata visita da parte del medico per identificare la presenza di eventuali segni o sintomi della malattia e per raccogliere informazioni sulla storia medica personale e familiare.

Dal punto di vista della diagnostica per immagini, le forme più moderne di tomografia computerizzata (TC) sono in grado di rilevare i tumori del pancreas e la loro eventuale diffusione a linfonodi, fegato e dotti biliari.

Un altro esame importante è l’ecografia dell'addome che può essere esterna oppure interna, effettuata cioè per via endoscopica attraverso lo stomaco e il duodeno.

La tomografia a emissione di positroni (PET) è utile per identificare la presenza di eventuali metastasi, anche piccole, e in alcuni casi viene eseguita in combinazione con la TC (PET/TC).

In presenza di ittero (colorazione gialla della pelle) è necessario controllare se i dotti biliari sono ostruiti e se tale ostruzione è dovuta a un tumore. A questo scopo si può ricorrere a diversi esami: la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), la colangiografia transepatica percutanea e la colangiorisonanza magnetica. Quest’ultimo è il meno invasivo dei tre esami e permette di ottenere una buona definizione della sede dell’ostruzione; non consente però di effettuare una biopsia per cercare la presenza di cellule tumorali, cosa che è invece possibile con entrambi gli altri esami.

Il prelievo di tessuto attraverso la biopsia è un esame fondamentale per confermare la presenza di un tumore del pancreas e anche per determinarne le caratteristiche, in modo da guidare anche il successivo trattamento.

Infine, quando è presente il marcatore tumorale CA-19-9, se ne può verificare un eventuale innalzamento. Tale anomalia non è tuttavia sufficiente a formulare una diagnosi di tumore al pancreas, dal momento che può originare anche da una infiammazione delle vie biliari o da altre malattie. Tuttavia, quando si rileva un innalzamento di CA-19-9, è consigliato approfondire le indagini per confermare o escludere la possibilità di un tumore.

Le cellule tumorali che crescono nel pancreas si diffondono con grande facilità ai linfonodi vicini e ad altri organi quali il fegato e i polmoni, oppure si propagano nell’addome dando luogo alla cosiddetta carcinosi peritoneale.

Per poter definire la migliore strategia terapeutica è fondamentale procedere con la stadiazione della malattia, ovvero la definizione dello stadio della neoplasia. Nel caso del tumore del pancreas si utilizza il sistema di stadiazione TNM dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer), ottava edizione, nel quale la lettera T indica la dimensione del tumore, la N definisce il coinvolgimento dei linfonodi vicini alla massa tumorale e la M indica invece la presenza di metastasi a distanza. La caratteristica più importante che influenza la sopravvivenza di una neoplasia pancreatica, anche secondo il sistema TNM, è la dimensione della neoplasia, con la prognosi che peggiora notevolmente se l’asse maggiore supera i 4 centimetri.

Con questo metodo di stadiazione si identificano cinque possibili stadi: lo stadio 0 per il carcinoma in situ e poi 4 stadi successivi indicati con i numeri romani (da I a IV). Maggiore è lo stadio, più diffusa è la malattia.

Nonostante i progressi della ricerca e della medicina, il tumore del pancreas resta una delle neoplasie più difficili da trattare e da curare, soprattutto perché in molti casi viene diagnosticato in fase già avanzata.

In una bassa percentuale di pazienti (20 per cento circa, cioè un paziente su cinque), però, la malattia viene identificata quando è ancora localizzata ed è quindi possibile procedere con l’asportazione chirurgica completa del tumore. L’intervento è complicato e gravato da rischi, e i risultati migliori si ottengono nei centri specializzati nella cura di questi tumori dove ogni anno viene eseguito un alto numero di operazioni di questo tipo.

L’intervento chirurgico è diverso a seconda della localizzazione del tumore. Per i tumori della testa del pancreas, il più comune è la cosiddetta procedura di Whipple che prevede l’asportazione in blocco della testa pancreatica, del duodeno, dell’ultima parte dello stomaco e della via biliare. In caso di tumori del corpo e della coda queste porzioni di pancreas vengono asportate in blocco con la milza, senza intaccare organi del tubo digerente.

Dopo l’intervento può essere necessario eseguire una chemioterapia, che rappresenta anche l’unica arma a disposizione, insieme alla radioterapia, per i tumori che non sono operabili. In casi selezionati si può ricorrere anche a una chemioterapia prima dell’intervento chirurgico, cosiddetta neoadiuvante.

Data la difficoltà di curare questa patologia, la ricerca sta attivamente cercando nuove soluzioni più efficaci e sicure. L’impegno del Consorzio internazionale sul genoma del cancro, con il contributo anche di ricercatori sostenuti da AIRC, ha portato al sequenziamento dell’intero genoma di migliaia di tumori, inclusi quelli del pancreas, identificando un ampio spettro di anomalie genetiche e molecolari. Queste nuove informazioni hanno permesso di identificare diversi sottotipi di cancro del pancreas sulla base del profilo genetico, ognuno con mutazioni peculiari che sono oggi oggetto di ulteriori studi e sperimentazioni. I dati prodotti hanno anche stimolato una intensa ricerca per identificare marcatori di diagnosi precoce nei soggetti più a rischio.

Alcuni farmaci a bersaglio molecolare sono già utilizzati nella terapia di alcuni sottotipi di cancro pancreatico: tra questi gli inibitori tirosin-chinasici come erlotinib. In presenza di mutazioni nei geni BRCA1 e BRCA2, l’inibitore di PARP olaparib potrebbe essere di aiuto come terapia di mantenimento per alcuni pazienti, ma al momento in Italia il farmaco non è ancora prescrivibile a carico del Servizio sanitario nazionale. Sono in corso inoltre sperimentazioni con farmaci immunoterapici (pembrolizumab), in grado di potenziare l’azione del sistema immunitario contro il tumore. Le terapie oggi disponibili in clinica spesso non sono risolutive, ma alcune hanno mostrato di allungare l’aspettativa di vita per diversi malati.