Chirurgia: asportazione del tumore

In caso di diagnosi precoce e quando la massa tumorale è sufficientemente piccola e circoscritta, la sola operazione potrebbe essere sufficiente da sola a guarire il cancro. In altri casi occorre affiancare la chemioterapia e/o la radioterapia, per eliminare le cellule tumorali che si sono eventualmente diffuse intorno al tumore o in altre parti del corpo attraverso il sangue e il circolo linfatico. La verifica di questa eventualità avviene in genere attraverso l'asportazione dei linfonodi adiacenti al tumore, che vengono esaminati al microscopio, talvolta anche nel corso dell'operazione stessa.

Durante l'operazione può sorgere la necessità di estendere l'intervento oltre i limiti previsti o, al contrario, si può rendere evidente una situazione che sconsiglia di procedere come era stato preventivato.

L'opportunità di affrontare la malattia con un intervento è stabilita dai medici in relazione:

• al tipo di tumore;
• alla posizione ed estensione del tumore;
• alle condizioni generali di salute del paziente.

L'intervento è indicato per:

• rimuovere tumori sufficientemente localizzati e in fase non troppo avanzata;
• rimuovere metastasi isolate, per esempio in alcuni casi quando sono localizzate al fegato;
• ridurre i sintomi provocati dalla compressione degli organi circostanti e migliorare la qualità di vita del paziente, anche quando non è possibile l'eradicazione completa del tumore.

In genere non si consiglia l'intervento quando:

• il tumore è molto esteso e la malattia è in fase avanzata. In questi casi è meglio ricorrere a farmaci, ormoni o cure mirate che raggiungano le cellule tumorali ovunque si trovino nell'organismo;
• il tumore è localizzato in una posizione  per cui l'intervento chirurgico rischierebbe di danneggiare gravemente importanti organi adiacenti, per esempio grossi vasi sanguigni o strutture cerebrali delicate;
• il paziente soffre di linfoma o leucemia, malattie in cui le cellule tumorali circolano nel sistema linfatico o nel sangue.

Da quando il medico stabilisce la necessità dell'intervento al momento di entrare in sala operatoria possono passare da pochi giorni ad alcune settimane. Questa attesa, che non deve diventare fonte di ansia, permette di:

• effettuare i controlli necessari per verificare le condizioni generali di salute, la capacità dell'organismo di difendersi dalle infezioni, la funzionalità dei reni, del fegato e del cuore (esami del sangue e delle urine, radiografia del torace, elettrocardiogramma ed eventuali altri accertamenti specifici);
• in alcuni casi sottoporsi a chemioterapia o radioterapia (dette in questo caso neoadiuvanti), per ridurre il volume della massa tumorale da asportare, migliorando le prospettive dell'intervento e rendendolo spesso più conservativo;
• informarsi bene presso il proprio medico su tutto quello che occorre fare in preparazione all'intervento, e su quello che ci si deve aspettare durante e dopo. Non bisogna aver timore di chiedere spiegazioni su tutto ciò che non è sufficientemente chiaro;
• si può anche chiedere un secondo parere  sull'opportunità e le modalità dell'intervento, purché ci si rivolga a un centro specializzato;
• smettere di fumare, se si ha questa abitudine, per facilitare il recupero dopo l'intervento, migliorare da subito la funzionalità respiratoria e ridurre il rischio di trombosi venose;
• predisporre psicologicamente se stessi e i propri familiari, soprattutto eventuali bambini, al percorso di cura che si dovrà affrontare;
• organizzare la casa e il lavoro per la propria assenza e per il periodo di altre cure o convalescenza successivo. Concentrarsi su questi aspetti pratici può aiutare a tenere sotto controllo l'ansia prima dell'intervento ed evitare che appesantiscano il paziente nelle fasi successive;
• preparare con calma tutto ciò che può servire per l'eventuale permanenza in ospedale o renderla più gradevole (libri, musica e così via).

A seconda dei casi, l'asportazione di un tumore può essere effettuata in regime di day surgery, cioè senza che occorra pernottare in ospedale. Più di frequente l'intervento richiede uno o più giorni di ricovero.

Per i tumori della pelle che si possono asportare in anestesia locale, per esempio, in genere non occorre il ricovero, a meno che non siano necessari interventi estesi che comportino ampie suture.

La necessità di un'anestesia generale comporta invece di solito, anche se non sempre, almeno una notte in ospedale.

Colloquio con l'anestesista

Nel corso dell'incontro con l'anestesista che avviene prima dell'operazione si spiega al paziente il tipo di anestesia che si intende eseguire in base al tipo di tumore, alla sua sede e alle condizioni generali del paziente.

Le opzioni più comuni sono:

• Anestesia locale:  con  una o più punture  di anestetico  si possono rendere insensibili solo piccole parti del corpo da operare.
• Anestesia loco-regionale:  con un'iniezione di anestetico in prossimità di un grosso tronco nervoso si può bloccare la trasmissione degli impulsi dolorosi afferenti a quella via, e quindi anestetizzare per esempio un intero arto.
• Anestesia spinale (o sub aracnoidea): con un ago sottile introdotto tra due vertebre lombari o sacrali si inietta l'anestetico all'interno del canale vertebrale, penetrando al di sotto della spessa membrana che protegge il midollo spinale (dura madre). È importante ricordare, tuttavia, che al livello in cui viene effettuata l'iniezione non si trova più il midollo, che termina più in alto: non bisogna quindi temere che possa essere lesionato nel corso della metodica. L'anestesia spinale può essere utilizzata per interventi agli arti inferiori o agli organi posti nella parte inferiore dell'addome (per esempio vescica, utero, prostata o testicoli). Questa metodica, come la successiva, toglie sensibilità e paralizza la parte inferiore del corpo, ma non influisce sullo stato di coscienza. A volte viene comunque somministrato un sedativo che aiuta il paziente a stare tranquillo o in una sorta di dormiveglia durante l'operazione.
• Anestesia epidurale (o peridurale):  come con l'anestesia spinale  si inietta l'anestetico all'interno del canale vertebrale, ma restando al di fuori della spessa membrana che protegge il midollo spinale (dura madre). Consente di lasciare in loco  un sottile catetere con il quale si può continuare a somministrare anestetico anche dopo l'intervento, per ridurre il dolore post-operatorio. Anch'essa può essere utilizzata per interventi agli arti inferiori o agli organi posti nella parte inferiore dell'addome (per esempio vescica, utero, prostata o testicoli).
• Anestesia generale:  la maggior parte degli interventi in campo oncologico richiede che il paziente sia completamente "addormentato" tramite la somministrazione di sostanze che lo privano completamente di sensibilità, mobilità e coscienza. Durante un'anestesia generale il paziente è anche sottoposto a intubazione: quando è già addormentato gli viene inserito dalla bocca un tubo che arriva alla trachea e che assicura il passaggio dell'aria nelle vie respiratorie, aiuta la respirazione tramite un ventilatore e previene l'inalazione nell'albero respiratorio di materiale proveniente dallo stomaco.

In alcuni casi nella valutazione di vantaggi e svantaggi delle diverse possibilità è possibile tener conto anche delle preferenze individuali del paziente, dopo che è stato debitamente informato di rischi e benefici insiti in ciascuna tecnica. Alcuni per esempio temono la totale perdita di coscienza legata all'anestesia generale; ad altri invece crea ansia l'ambiente della sala operatoria e preferiscono svegliarsi solo dopo che tutto è finito. 
Per esempio, un intervento sul testicolo può essere effettuato in anestesia generale o spinale: nella scelta l'anestesista terrà conto anche dell'opinione del paziente espressa durante il colloquio pre-operatorio.

Colloquio con il chirurgo

Nel corso dell'incontro con il chirurgo che avviene prima dell'operazione il paziente verrà informato su:

• le ragioni per cui l'intervento è necessario;
• le eventuali altre opzioni terapeutiche alternative alla chirurgia;
• gli obiettivi dell'intervento;
• le modalità dell'intervento stesso;
• tutti i possibili rischi;
• tutti i possibili effetti collaterali.

Il colloquio con il chirurgo dà la possibilità di chiarire i dubbi residui, eventualmente anche con l'aiuto di una persona cara che può partecipare all'incontro. Al termine, al paziente verrà chiesto di sottoscrivere un consenso informato, cioè un documento con cui si autorizza il chirurgo a intervenire. In questa fase il medico ha il dovere di prospettare tutte le possibili evenienze, anche quelle meno comuni: se qualche elemento del discorso desta preoccupazione è bene chiedere al chirurgo chiarimenti sulla reale frequenza con cui determinate evenienze spiacevoli si possono verificare.

Chirurgia robotica o tradizionale?

Per l'asportazione di alcuni tipi di tumore il chirurgo potrebbe suggerire un intervento tramite robot, per cui è importante capire i pro e i contro di questa nuova modalità chirurgica che si sta diffondendo nei centri tecnologicamente più avanzati.

Occorre chiarire che in sala operatoria i robot non si sostituiscono al chirurgo, non prendono decisioni come nei film di fantascienza. Il loro software consente solo di ricreare una realtà virtuale in cui si possono amplificare le capacità di visione e di manipolazione del chirurgo in una maniera che sarebbe fisicamente impossibile senza l'ausilio della macchina.

Il campo operatorio infatti è ingrandito di dieci volte, con una visione tridimensionale di insieme per cui l'operatore si sente completamente immerso in quel che sta facendo. Inoltre, mentre la mano umana ha la possibilità di ruotare di 180° e 4 gradi di libertà, quella del robot può muoversi a 360° con 7 gradi di libertà. Infine il movimento è demoltiplicato, per cui a uno spostamento di un centimetro della mano dell'operatore corrisponde un solo millimetro sul campo operatorio: un grosso vantaggio in termini di precisione, che annulla anche l'effetto di qualunque minimo tremore.

Sebbene i vantaggi di questa tecnica possano sembrare a prima vista evidenti, si stanno ancora raccogliendo prove scientifiche della sua superiorità sulla modalità tradizionale per i diversi tipi di intervento, soprattutto in relazione ai costi elevati di queste apparecchiature e alla necessità di avere operatori addestrati ad hoc. Per questo per il momento si consiglia di riservarla agli interventi per i quali l'apporto del robot può essere più rilevante ai fini dell'esito finale.

Nel caso dell'asportazione della prostata, per esempio, i sostenitori della chirurgia robotica sostengono che queste apparecchiature consentono di adottare tecniche "nerve-sparing", che cioè risparmiano l'innervazione locale, con risultati migliori rispetto all'approccio tradizionale, soprattutto in riferimento al rischio di impotenza sessuale e incontinenza urinaria, ma i risultati degli studi che hanno messo a confronto le due modalità di intervento non consentono ancora di sostenere questa affermazione con certezza.

In chirurgia oncologica i robot sono utilizzati anche per l'asportazione di alcuni tumori polmonari e del mediastino, del colon retto e della cervice uterina, ma l'opportunità di ricorrere a questa tecnica invece che a quella tradizionale andrà discussa col chirurgo caso per caso.

Preparazione all'intervento

Prima di entrare in sala operatoria occorre una preparazione che può variare in relazione al tipo di intervento e di anestesia. In genere si chiede al paziente:

• di non introdurre cibi solidi a partire da almeno sei ore prima dell'intervento;
• di non introdurre liquidi a partire da almeno due ore prima dell'intervento;
• di indossare un apposito camice operatorio dopo aver tolto tutti i propri indumenti;
• di togliere ogni gioiello e piercing;
• di togliere trucco e smalto per le unghie;
• di togliere lenti a contatto e dentiera.

Il personale infermieristico provvederà inoltre a:

• radere se necessario le zone da operare;
• somministrare eventuali purganti o clisteri in caso di interventi all'intestino (in questo caso sarà indicata anche un'apposita dieta da seguire nei giorni precedenti all'intervento);
• somministrare eventuali sedativi (preanestesia) prima dell'anestesia vera e propria che verrà effettuata in sala operatoria.

Anestesia

L'anestesia fa sì che il paziente non avverta dolore durante l'intervento. Viene somministrata nel blocco operatorio, secondo le modalità decise prima dell'operazione.

In caso di piccoli interventi in anestesia locale il paziente può in genere tornare subito a casa, attenendosi alle indicazioni fornite.

Se invece, come più spesso accade, è stato sottoposto a un intervento che ha richiesto la somministrazione di un'anestesia spinale, peridurale o generale, il paziente viene trattenuto per un certo periodo nel blocco operatorio, dove può essere tenuto meglio sotto controllo.

I tempi previsti per l'operazione non sono quindi quelli effettivi che separano il momento in cui il paziente è prelevato dal reparto a quando vi viene riportato: un ritardo rispetto alle attese, a cui possono contribuire anche fattori organizzativi interni, non deve quindi allarmare i familiari.

Dopo gli interventi più impegnativi può essere necessario mantenere uno stretto monitoraggio del paziente per un tempo più lungo: in questi casi, il paziente, prima di essere riportato in reparto, può essere tenuto per uno o più giorni nell'Unità di terapia intensiva.

Dopo l'intervento chirurgico è normale avvertire sonnolenza, debolezza, confusione, eventualmente accompagnati da un senso di nausea e di freddo. L'entità del malessere dipende ovviamente dal tipo di operazione e di anestesia a cui si è stati sottoposti, oltre che dalle caratteristiche individuali.

In genere ci si ritrova con una flebo al braccio, uno o più tubicini di drenaggio dalla ferita e un catetere per garantire la fuoriuscita delle urine. Tutti questi dispositivi vengono rimossi appena possibile.

La ferita sotto la medicazione può essere fastidiosa e alcuni movimenti possono risultare dolorosi per cui spesso vengono somministrati antidolorifici. Se non risultano sufficienti a controllare la sintomatologia non esitate a rivolgervi a medici e infermieri.

Ogni intervento chirurgico può presentare complicazioni post-operatorie. Le più comuni sono:

• infezioni della ferita;
• polmoniti;
• trombosi;
• raccolte di liquido intorno alla ferita.

La frequenza di questi problemi può essere ridotta con la somministrazione di antibiotici, ma anche alzandosi dal letto e muovendosi il prima possibile oppure, per quanto riguarda la trombosi degli arti inferiori, con esercizi per le gambe, con l'uso di calze elastiche e con appositi farmaci anticoagulanti che a volte dovranno essere proseguiti anche a casa.

Tempi e modi con cui ci si può riprendere dopo un intervento dipendono dal tipo di operazione oltre che dalle caratteristiche di ognuno. Sarà il personale a invitare i pazienti ad alzarsi o a riprendere gradualmente a mangiare e bere in relazione alle diverse esigenze.

Altrettanto variabili possono essere i tempi per la dimissione dall'ospedale e il ritorno a casa.

Prima di lasciare il reparto è bene rivolgere una serie di domande al personale per sapere:

• come comportarsi con la medicazione della ferita e i punti;
• se si può fare il bagno o la doccia;
• se e quando si può riprendere a mangiare normalmente;
• se si dovrà prestare attenzione a particolari attività o si può tornare a una vita del tutto normale;
• quali medicine bisogna prendere;
• a chi rivolgersi in caso di necessità.

Ci vorrà comunque tempo per ristabilirsi completamente. È normale sentirsi stanchi anche per settimane, se l'intervento è stato particolarmente impegnativo, e avvertire l'esigenza di riposare durante il giorno.

Alcuni problemi possono persistere anche dopo il rientro a casa. Il dolore, per esempio, è più persistente soprattutto dopo gli interventi al torace o al seno, per cui a volte occorre continuare a prendere antidolorifici a lungo. Se questi non sono sufficienti è bene farsi consigliare dal proprio medico un centro specializzato nella terapia del dolore.

Un'altra conseguenza a lungo termine di molti interventi oncologici è il linfedema. Si tratta di un rigonfiamento del braccio o della gamba che può subentrare dopo l'asportazione dei linfonodi ascellari o dell'inguine. È  bene informare il proprio medico degli eventuali segni di questo disturbo, perché è importante trattarlo fin dalle fasi iniziali.

Dopo l'intervento chirurgico è possibile che i medici prescrivano cicli di chemioterapia o radioterapia, che in questo caso sono dette adiuvanti. Servono a eliminare eventuali cellule tumorali rimaste in prossimità della sede dell'intervento o diffuse per l'organismo, aumentando le probabilità di guarigione.