Tumore del cervello

Un tumore cerebrale consiste nella crescita anomale di cellule nei tessuti del cervello, che può essere benigna o maligna. Fa parte del cervello il sistema nervoso centrale, costituito da due parti: l'encefalo e il midollo spinale.

Insieme controllano sia le funzioni volontarie, per esempio camminare, parlare, eccetera, sia le funzioni involontarie, per esempio la respirazione, la digestione e così via. Il sistema nervoso centrale è anche alla base delle funzioni sensoriali (vista, olfatto, tatto, udito e gusto), delle emozioni e di tutte le attività cosiddette superiori quali la memoria e l'apprendimento.

L'encefalo è un organo spugnoso e soffice, suddiviso in tre parti: il cervello, il cervelletto e il tronco encefalico.

Il cervello è la parte più voluminosa, divisa in due porzioni simmetriche chiamate emisferi (destro e sinistro), che controllano ciascuna le funzioni della metà opposta del corpo. Ogni emisfero è organizzato in quattro lobi: il frontale, il parietale, l'occipitale e il temporale, adibiti a compiti specifici. Vi sono, poi, strutture profonde come l'ipofisi, l'ipotalamo, l'ippocampo e l'amigdala che controllano diverse funzioni, tra cui quelle emotive.

Il cervelletto è più piccolo dell'encefalo ed è situato sotto di esso e posteriormente. È responsabile dell'equilibrio e della coordinazione, controlla attività complesse come parlare e camminare e contribuisce alla formazione della memoria.

La terza parte del cervello, detta tronco encefalico, collega l'encefalo al midollo spinale e regola molte delle funzioni fondamentali del corpo come la respirazione, il mantenimento della temperatura corporea e della pressione sanguigna.

Il midollo spinale è composto da un insieme di nervi, cellule e fibre nervose che corrono dalla testa fino alla zona lombare all'interno del canale vertebrale. Compito del midollo spinale è trasferire gli stimoli dalla periferia al cervello e, in senso inverso, i messaggi del cervello ai vari organi.

Il sistema nervoso è la parte più delicata e importante di tutto l'organismo umano e, per questo, è protetto da una serie di barriere. Tra queste vi sono le meningi, membrane che lo avvolgono per tutta la sua lunghezza e che attutiscono gli urti, insieme a un liquido chiamato liquor. Il liquor deve anche rifornire il cervello di sostanze nutritive provenienti dal sangue e portare via le sostanze di rifiuto. Un'ulteriore protezione è assicurata dalle strutture ossee presenti lungo tutto il sistema nervoso, dalla scatola cranica alle vertebre.

Il sistema nervoso centrale è stato considerato per anni un organo immuno-privilegiato, separato dal resto dell’organismo e con una limitata possibilità di accesso da parte delle cellule immunitarie per la presenza della barriera ematoencefalica e la mancanza di un sistema linfatico.

Una importante scoperta i cui risultati sono stati pubblicati nel 2015 ha completamente ribaltato il concetto di cervello come “santuario immunologico”, scoprendo la presenza di minuscole strutture a livello delle meningi, veri e propri vasi linfatici. Questi vasi sono coinvolti nello scambio di cellule immunitarie tra cervello e liquor e nel drenaggio dei linfonodi cervicali.

Forme tumorali possono colpire qualsiasi parte del cervello, del cervelletto, del sistema nervoso o delle meningi che lo rivestono, e in genere prendono il nome dal tipo di cellula dalla quale hanno origine.

La ricercatrice AIRC Serena Pellegatta parla dei tipi di tumori del sistema nervoso centrale.

I tumori del sistema nervoso centrale sono abbastanza rari e rappresentano circa l'1,6 per cento di tutti i tumori. Nel 2020 sono stati registrati 6.122 i nuovi casi in Italia, più comuni negli uomini (3.533 casi) che nelle donne (2.589 casi) secondo i dati riportati nel volume I numeri del cancro in Italia 2020 (AIOM-AIRTUM). La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi per questo tipo di tumori resta ancora bassa e si attesta attorno al 25 per cento.

Più frequenti sono invece i tumori che si formano all'interno del cervello, ma che hanno origine da cellule metastatiche provenienti da altri distretti, come per esempio il seno, la cute e il polmone. In questo caso la massa tumorale è composta da cellule che non originano dal sistema nervoso, ma che interferiscono comunque con il suo funzionamento.

L'unico legame accertato con fattori di rischio è quello con le radiazioni ad alto dosaggio, riconosciute come cancerogene per gli esseri umani. Per quanto riguarda l’esposizione a campi elettromagnetici (anche quelli dei telefoni cellulari) non esistono prove certe al momento che ciò aumenti il rischio di sviluppare un cancro per gli esseri umani. Raramente alcuni tipi di neoplasie del sistema nervoso ricorrono nell'ambito di una stessa famiglia. In questi casi è probabile che vi sia una componente genetica ereditaria, anche se non è ancora chiaro quali siano i geni interessati né come le alterazioni si trasmettano e siano poi in grado di causare la malattia.

Alcune malattie genetiche sono associate a un maggior sviluppo di tumori del sistema nervoso; tra queste la neurofibromatosi di tipo 1 e di tipo 2, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Li Fraumeni, la sindrome di Von Hippel-Lindau e altre sindromi (Turcot, Gorlin, Cowden).

Una degenerazione cancerosa può colpire qualunque parte del sistema nervoso centrale e, per questo, esistono molti tipi di tumore legati a quest’area.

• Gliomi

I più frequenti sono i gliomi, che rappresentano circa il 40 per cento di tutti i tumori cerebrali primitivi. Essi si sviluppano dalle cellule di supporto del sistema nervoso centrale (cellule gliali) deputate a svolgere importanti funzioni, come per esempio produrre la mielina, la sostanza bianca che riveste i nervi permettendo che l'impulso nervoso si trasmetta.

I gliomi comprendono alcuni sottotipi che spesso prendono il nome dal tipo di cellula colpita:

• Gli astrocitomi derivano dagli astrociti, cellule chiamate così perché a forma di stella, e si distinguono in pilocitici (grado I), tumori molto rari che rappresentano circa il 5 per cento dei gliomi ma sono i più comuni nei bambini. A differenza di altri gliomi, questi raramente si trasformano in un tumore più aggressivo e nella maggioranza dei casi possono essere curati con la chirurgia. Vi sono poi gli astrocitomi diffusi (grado II) e anaplastici (grado III). Questi ultimi sono costituiti principalmente da cellule immature (“anaplasia” significa differenziazione delle cellule avvenuta parzialmente o regredita) e nel tempo tendono a trasformarsi in gliomi più aggressivi.
• I glioblastomi (grado IV) sono composti invece da cellule astrocitiche scarsamente differenziate e rappresentano la forma più maligna dei gliomi. Insorgono prevalentemente in età adulta tra i 45 e i 70 anni.
• Gli oligodendrogliomi derivano da un secondo tipo di cellule gliali, gli oligodendrociti. Comprendono tumori di diverso grado e aggressività. Di solito hanno un'evoluzione lenta e rispondono bene alle terapie.
• I gliomi misti sono costituiti da una popolazione mista di cellule gliali (astrociti e oligodendrociti). Sono tumori con una evoluzione molto variabile.
• Gli ependimomi, infine, originano dalle cellule ependimali che rivestono i “canali” cerebrali dove è conservato il liquor che protegge cervello e midollo spinale. Sono tumori poco comuni e di solito si presentano nei bambini nei primi dieci anni di vita.

• Medulloblastomi

Sono tumori maligni tra i più frequenti in età infantile o nell'adolescenza, e possono colpire anche giovani adulti. Si originano nel cervelletto ma possono diffondersi anche in altre aree dell'encefalo. Si sviluppano a partire da cellule primitive e poco differenziate, che di norma scompaiono dopo la nascita.

•  Meningiomi

Originano nelle meningi, ovvero nelle membrane che avvolgono e proteggono il cervello. In molti casi vengono diagnosticati casualmente: piccoli meningiomi vengono infatti osservati nel corso di tomografie computerizzate (TC) o risonanze magnetiche (RM) cerebrali eseguite per altri motivi, per esempio dopo un incidente stradale. Sono comuni nelle persone di età media e negli anziani, e sono più frequenti nelle donne. Hanno crescita molto lenta e solo una parte modesta di essi ha caratteri atipici o maligni. La probabilità che il meningioma si riformi dopo l'intervento chirurgico dipende dal grado istologico del tumore e dall'entità dell'asportazione.

•  Germinomi

Sono tumori rari che originano dalle cellule germinali. Sono tipici dell'adolescenza e del sesso maschile e sono più comuni nelle popolazioni asiatiche.

•  Neurinomi

Sono tumori benigni che colpiscono soprattutto il nervo acustico e il trigemino. Originano dalle cellule di Schwann (da cui deriva il nome di schwannoma) che ricoprono le fibre nervose e hanno il compito di sintetizzare la mielina (la guaina protettiva che avvolge ogni cellula nervosa).

•  Craniofaringiomi

Sono tumori benigni che derivano da residui embrionali.

•  Linfomi primitivi

Si tratta di tumori che derivano da linfociti, ma a differenza dei linfomi sistemici, la malattia è limitata al sistema nervoso centrale e non ha colpito altri organi. Sono particolarmente maligni e comuni nei soggetti immunodepressi.

La ricercatrice AIRC Serena Pellegatta parla del glioblastoma e degli approcci terapeutici.

Le manifestazioni di un tumore cerebrale dipendono soprattutto dalla sua localizzazione e dalle dimensioni della massa. Poiché ogni gruppo di neuroni del cervello è responsabile di una funzione specifica, sarà quella stessa funzione a essere più o meno compromessa, con una grande varietà di sintomi.

In generale, segni e sintomi dei tumori cerebrali possono includere: mal di testa di nuova insorgenza o che cambia “tipo” e frequenza; mal di testa che diventa sempre più forte e non si riesce a controllare; nausea o vomito non spiegabili da altre cause; problemi di vista (vista offuscata, visione doppia, perdita della visione laterale, eccetera); perdita graduale della sensibilità o della capacità di movimento a livello di un arto; problemi di equilibrio e difficoltà nel parlare; confusione, cambiamenti della personalità o del comportamento; crisi di tipo neurologico; problemi di udito.

Solo per portare qualche esempio della specificità dei sintomi, ricordiamo che se il tumore colpisce il cervelletto si possono presentare difficoltà a mantenere l'equilibrio e a coordinare i movimenti, forti cefalee, nausea e vomito. I tumori dell'ipotalamo provocano invece disturbi emotivi e della percezione del freddo e del caldo; se il malato è un bambino, ritardano la crescita e interferiscono con l'appetito e la nutrizione.

In generale, e con l'eccezione delle malattie del cervelletto, se una neoplasia colpisce una parte del cervello (per esempio la sinistra) il sintomo si manifesta nella parte opposta (la destra). Questo è dovuto al fatto che ogni emisfero cerebrale governa la parte controlaterale del corpo.

Infine, via via che il tumore cresce può invadere i tessuti circostanti, ma nel cervello lo spazio a disposizione è molto ridotto e si ha presto la formazione di liquido che comprime le parti ossee, generando forti mal di testa che non passano con i farmaci analgesici o gli antinfiammatori. Il mal di testa intrattabile è, quindi, uno dei sintomi più comuni, insieme alle crisi epilettiche, dovute all'effetto irritante della massa tumorale.

L’edema cerebrale rappresenta la principale complicanza nel periodo peri-operatorio, in particolare nei gliomi di più alto grado. La presenza di edema, determinata dall’eccessivo accumulo di fluidi intra ed extra-cellulari, può causare un aumento della pressione endocranica. I sintomi più caratteristici sono mal di testa, disturbi motori, difficoltà nel linguaggio.

Nella maggior parte dei casi, l’insorgenza di un tumore cerebrale è legata allo sviluppo di mutazioni spesso casuali nel DNA di cellule che si dividono e non è pertanto possibile prevenirne la formazione. Resta importante evitare, se possibile, l’esposizione a radiazioni ad alto dosaggio, mentre per quanto riguarda possibili casi ereditari o legati a sindromi genetiche ogni caso deve essere valutato singolarmente. 

Nel caso di segni o sintomi che possono suggerire la presenza di un tumore del sistema nervoso, viene eseguito un esame neurologico completo, che valuti il deficit cognitivo e motorio. A questo si aggiungono esami di diagnostica per immagini, in particolare la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) o la tomografia a emissione di positroni (PET). La RM è considerata l’esame più utile per valutare i tumori di questa particolare area dell’organismo.

Una radiografia può essere utile per ricercare eventuali tumori a livello dei polmoni, nell’eventualità che il tumore del cervello sia in realtà una metastasi di una malattia polmonare.

La biopsia è invece utilizzata per determinare in dettaglio il tipo di tumore e consiste nel prelievo di una piccola parte di tessuto in anestesia locale (cranio e cervello non sentono dolore) che poi verrà analizzato in laboratorio per identificare il tipo di cellule da cui la malattia ha avuto origine e per ricercare eventuali mutazioni a livello molecolare.

Infine, la puntura lombare permette di prelevare una piccola quantità di liquor per verificare se sono presenti cellule tumorali; questo esame non viene in genere utilizzato per la diagnosi ma soprattutto per determinare se la malattia si è estesa.

Di solito, al momento della diagnosi di un tumore si effettua anche la stadiazione, ovvero si assegna uno stadio alla malattia, per definire se e quanto questa si sia diffusa in altre parti dell’organismo.

I tumori del cervello non causano praticamente mai metastasi in organi diversi (si diffondono in genere all’interno del sistema nervoso) e di conseguenza non esiste un sistema di stadiazione specifico. Per definire meglio la malattia si utilizzano quindi informazioni relative a tipo e grado del tumore, età del paziente, presenza di eventuali alterazioni molecolari, localizzazione e dimensione del tumore.

La chirurgia rappresenta il trattamento più diffuso per i tumori cerebrali. In alcuni casi l‘intervento è curativo, ovvero è in grado di eliminare definitivamente la malattia. Inoltre la neurochirurgia aiuta a ridurre la pressione che il tumore esercita all'interno del cranio e a diminuire così i sintomi e consente un'esatta analisi istologica del tumore e quindi è indispensabile per pianificare una terapia specifica per quel tipo di tumore cerebrale.

Esistono anche tecniche di chirurgia dei tumori che utilizzano raggi e quindi sarebbero più correttamente ascrivibili alla radioterapia. Si tratta degli interventi detti anche di radiochirurgia, eseguiti con cyber knife o gamma knife: il tumore viene studiato e localizzato attraverso tecniche di imaging cerebrale come la risonanza magnetica. La sua posizione esatta viene determinata con l'aiuto di un casco stereotassico che consente di inviare alla parte di tessuto malato un raggio che ne provoca la distruzione, senza dover aprire la scatola cranica. Gli interventi stereotassici a scatola cranica chiusa sono effettuabili solo se il tumore è di dimensioni medio-piccole e se il numero di lesioni è limitato (in genere massimo tre).

La radioterapia può essere utilizzata dopo l'intervento chirurgico allo scopo di ridurre il rischio di recidiva o per eliminare quella parte di tumore che non è stato possibile rimuovere chirurgicamente. Può essere utilizzata da sola o in associazione alla chemioterapia anche nei casi in cui il tumore non è operabile.

In alcuni casi specifici potrebbe essere utilizzata anche la protonterapia, un trattamento che utilizza protoni (invece dei fotoni tipici della radioterapia) e permette di controllare con grande precisione l’area di radiazione, riducendo i rischi legati a una radioterapia in quest’area molto delicata.

Per molti anni si è discusso sulla reale utilità della chemioterapia nei tumori cerebrali, perché è difficile raggiungere il cervello con i farmaci, proprio per la presenza di una naturale barriera agli agenti esterni. La ricerca ha fatto grandi passi avanti in questo settore, aggiungendo nuove molecole come la temozolomide e altri tipi di farmaci, diversi a seconda del tipo di tumore. Oggi, per questo, nei gliomi di alto grado, la chemioterapia è considerata un trattamento più efficace che in passato.

Nei gliomi di IV grado la terapia standard è rappresentata da asportazione chirurgica della massa tumorale, seguita da radioterapia e chemioterapia concomitanti e successiva chemioterapia di mantenimento. Spesso si rende necessaria la somministrazione di corticosteroidi per ridurre l’edema cerebrale.

Sono, inoltre, interessanti i risultati ottenuti con le cosiddette terapie a bersaglio molecolare, in particolare farmaci inibitori dell'angiogenesi (la formazione dei vasi che alimentano il tumore) nei tumori cerebrali di grado più elevato.

Oggi è possibile eseguire, anche per alcuni tumori cerebrali, analisi molecolari che consentono una prognosi più precisa e permettono di scegliere terapie sempre più mirate.

Infine, risultati incoraggianti sono stati ottenuti anche con forme di immunoterapia, basate sull'uso di particolari cellule del sistema immunitario attivate specificamente contro il tumore oppure di altre molecole in grado di agire sul sistema immunitario per indirizzarlo contro il tumore.

L’immunoterapia sta diventando un’opzione sempre più concreta per il trattamento dei gliomi, in particolare quelli di grado IV, soprattutto alla luce della scoperta dei vasi linfatici che rendono il sistema nervoso centrale possibile teatro di reazioni immunitarie specifiche rivolte contro il tumore.