Che cosa sono gli screening

Gli screening sono esami condotti a tappeto su una fascia più o meno ampia della popolazione allo scopo di individuare una malattia o i suoi precursori (cioè quelle anomalie da cui la malattia si sviluppa) prima che si manifesti attraverso sintomi o segni.

In particolare gli screening oncologici servono a individuare precocemente i tumori, o i loro precursori, quando non hanno ancora dato segno di sé.

Mentre con la prevenzione primaria si cerca di evitare l'insorgenza del cancro, per esempio attraverso interventi sugli stili di vita o sull'ambiente, con la cosiddetta prevenzione secondaria, di cui fanno parte gli screening, si mira a individuare la malattia quando è più facilmente curabile.

Nello stadio iniziale il cancro è normalmente circoscritto a una ristretta area dell'organismo e, il più delle volte, non dà sintomi. In questa fase il tumore può spesso essere affrontato con maggiore efficacia e minori effetti collaterali con trattamenti chirurgici, farmacologici o di radioterapia e maggiori sono le probabilità di cura.

Un esame di screening è diverso da un accertamento prescritto dal medico per identificare la natura di un disturbo.

Lo screening ha lo scopo di escludere una malattia, mentre gli accertamenti clinici comprendono un insieme di esami al fine di capire la natura di un disturbo.

Nel soppesare rischi, costi e benefici occorre ricordare che gli screening si rivolgono a persone nella grande maggioranza sane. Ciò impone di non eccedere in accertamenti diagnostici invasivi o che comportino costi eccessivi per la collettività.

La gamma di test diagnostici oggi disponibile è molto ampia. Tuttavia non sempre un esame, per quanto affidabile e moderno, si presta a essere un buon metodo di screening. Per essere utilizzato in uno screening un esame deve rispondere a precisi requisiti:

Deve essere sicuro

Il fatto che lo screening si rivolga a persone che hanno un'elevatissima probabilità di essere sane impone la scelta di test che comportino il più basso livello di effetti collaterali e rischi. Occorre tenere conto di questo, in rapporto con i benefici attesi, per esempio nel caso di esami che impieghino radiazioni, come la mammografia.

Deve essere accettabile

L'indagine deve essere accettabile per le persone che saranno coinvolte. Un test molto efficace ma che per le sue caratteristiche risulti poco gradito alla popolazione di riferimento è poco adatto a essere impiegato in uno screening, perché la percentuale di soggetti che aderiranno al programma sarà inevitabilmente inferiore all'atteso.

Deve poter cambiare il decorso della malattia

Non si ricorre allo screening se la diagnosi precoce non può cambiare il decorso della malattia. In altre parole non ha senso anticipare la diagnosi - e quindi fornire alla persona la consapevolezza di essere affetta da una patologia - se non sono disponibili trattamenti in grado di curarla o rallentarne il decorso in maniera significativa.

Deve avere un costo sostenibile per la collettività

Dal momento che lo screening si rivolge a popolazioni che possono essere anche molto ampie, ed è in genere pagato dal sistema sanitario, occorre coniugare l'efficacia diagnostica del test alla sostenibilità economica del programma.

Deve essere il più possibile attendibile

Non esistono test diagnostici perfetti: un test è tanto più affidabile quanto più sa coniugare sensibilità e specificità.

• Un test è tanto più sensibile quanto più individua le persone effettivamente con il tumore tra quelle sottoposte al test, dando il minor numero possibile di falsi negativi.
• Un test è tanto più specifico quanto meno diagnostica erroneamente una malattia in chi non ce l'ha, dando il minor numero possibile di falsi positivi.

Un esame, per essere considerato utilizzabile nell'ambito degli screening, deve quindi avere le migliori specificità e sensibilità possibili.

Rivolgersi al proprio medico o a uno specialista chiedendo di sottoporsi a un esame di controllo non è la stessa cosa che aderire a uno screening.

La maggior parte degli esami condotti nell'ambito di uno screening oncologico dà esito negativo poiché la maggior parte delle persone che vi si sottopongono sono sane.

Sottoponendosi di continuo a esami diagnostici si aumentano notevolmente le probabilità di individuare una malattia in fase precoce, ma il numero elevato di esami moltiplica i rischi che da essi derivano.

L'obiettivo degli screening è aumentare al massimo le probabilità di individuare la malattia riducendo quanto più possibile i rischi derivanti dall'attività diagnostica.

Per raggiungere questo obiettivo gli screening hanno precise regole.

Lo screening si rivolge alle popolazioni a maggior rischio

Ogni tumore ha peculiari caratteristiche che ne rendono più frequente l'insorgenza in determinate fasce di età. Gli screening si rivolgono di volta in volta alla popolazione che può trarre i maggiori benefici dalla diagnosi precoce.

Lo screening va effettuato a intervalli regolari

La fascia di età in cui si può sviluppare un tumore è in genere piuttosto ampia. Inoltre non tutti i tumori crescono alla stessa velocità: alcuni possono impiegare decenni prima di dare segni visibili, altri lo fanno in breve tempo. In più gli screening possono non riuscire a individuare alcuni tumori, dando dei risultati "falsi negativi". Per queste ragioni gli screening offrono la ripetizione degli esami a cadenze regolari, variabili da screening a screening a seconda del tipo di tumore indagato.

L'obiettivo è eseguire i test a una cadenza tale da non consentire all'eventuale malattia di svilupparsi oltre una soglia che ne renderebbe difficile il trattamento.

Lo screening è un percorso

Uno screening non è un singolo test, ma un percorso in cui sono previsti sia la ripetizione degli esami a intervalli regolari, sia gli eventuali passi successivi a seconda dell'esito degli esami.

Di fronte a un esito positivo al primo test, occorre eseguire ulteriori esami in grado di confermare o escludere la presenza della malattia (è quello che viene definito "secondo livello dello screening").

Soltanto in caso di esito positivo confermato si passa al trattamento, che costituisce a sua volta una parte del percorso dello screening stesso. Ciò per diverse ragioni: innanzitutto per garantire uno standard anche agli interventi terapeutici; in secondo luogo per adattare gli interventi successivi alla storia del paziente.

Gli screening sono interventi complessi dove ogni scelta è basata su prove scientifiche.

È necessario definire, innanzitutto, l'opportunità o meno di effettuare lo screening, individuare la popolazione che potrebbe trarne maggiore beneficio, stabilire quale sia il miglior test da eseguire e la cadenza con cui eventualmente ripeterlo. Lo stesso vale per gli eventuali approfondimenti diagnostici e per gli interventi terapeutici da mettere in atto.

Tutti questi elementi, non solo le caratteristiche del singolo esame, contribuiscono a determinare i parametri con cui si valuta un programma di screening.

L'efficacia di un programma di screening si misura soprattutto in relazione a specifici parametri, fra i quali:

• La riduzione della mortalità. Uno screening è tanto più efficace quanto più è in grado di evitare e quindi di ridurre i decessi per la malattia che indaga. Non è invece utile se aumenta soltanto il numero di tumori individuati. Per misurare se uno screening riduce la mortalità di una malattia occorrono diversi anni.
• La riduzione dell'incidenza, ovvero dei nuovi casi. Uno screening è tanto più efficace quanto più è in grado di intercettare lesioni tumorali iniziali o addirittura pre-tumorali e quindi ridurre il numero di casi in fase avanzata o di evitare che i tumori si sviluppino. Questo vale per esempio nel caso degli screening per il tumore del collo dell’utero e del colon retto, che permettono di individuare e rimuovere lesioni pretumorali o tumorali precoci.

Inoltre per un programma di screening è essenziale:

• non farsi sfuggire troppi casi di tumore che insorgono tra un esame e l'altro (definiti come cancri di intervallo);
• non segnalare un numero troppo alto di tumori che non avrebbero alcun impatto sulla vita della persona (per esempio perché a crescita lenta, perché il paziente è affetto da altre malattie che ne comprometteranno la sopravvivenza prima del cancro o perché si tratta di formazioni in fase così iniziale che il sistema immunitario è ancora in grado di farle regredire. È quella che viene definita sovradiagnosi).

L'intero processo dei programmi di screening, dalle modalità di esecuzione degli esami alle qualità delle diagnosi fino ai tempi di attesa per eseguire un intervento, è monitorato da enti preposti.

In Italia a sovrintendere all'attività dei programmi di screening è l'Osservatorio nazionale screening, che opera per conto delle Regioni e del Ministero della salute.